Диссоциативное расстройство идентичности: изменения в DSM-5, культурные особенности и споры о диагностике

Диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ) редко диагностировалось до 1980 года, после чего произошел значительный рост числа зарегистрированных случаев. Это связано, в частности, с тем, что ДРИ впервые было включено в качестве диагностической категории в DSM-III (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам), опубликованное в 1980 году. Появление конкретных диагностических критериев для этого расстройства сделало его более узнаваемым и диагностируемым.

В то же время, в версии DSM 1980 года критерии диагностики шизофрении стали более строгими, что, возможно, привело к тому, что некоторые случаи, ранее диагностированные как шизофрения, стали классифицироваться как ДРИ. Еще одним важным фактором, повлиявшим на диагностические тенденции, стала публикация серии влиятельных статей психиатров, описывающих пациентов с ДРИ, которых они лечили (Coons, 1980; Greaves, 1980; Rosenbaum, 1980). Эти случаи вызвали интерес к расстройству в психиатрическом сообществе.

Тем не менее, большинство специалистов в области психического здоровья с осторожностью подходят к постановке этого диагноза. Большинство людей с диагнозом ДРИ ранее получали другие диагнозы. Некоторые из этих диагнозов могут быть вторичными или следствием ДРИ. Например, одно исследование пациентов с ДРИ показало, что 97% из них также могли быть диагностированы с большим депрессивным расстройством; 90% страдали от тревожных расстройств, чаще всего от посттравматического стрессового расстройства (ПТСР); 65% злоупотребляли веществами; а 38% имели расстройства пищевого поведения (Ellason, Ross, & Fuchs, 1996).

Кроме того, большинство людей с ДРИ также получают диагноз расстройства личности (Dorahy et al., 2014). Некоторые из предыдущих диагнозов могут быть ошибочными, связанными с неправильной интерпретацией диссоциативных симптомов. Например, когда люди с ДРИ сообщают о слышании голосов в голове, их могут ошибочно диагностировать как страдающих шизофренией (ISSTD, 2011).

Хотя диагностические критерии ДРИ не претерпели значительных изменений со времен DSM-III, в DSM-5 были внесены некоторые важные уточнения. В частности, в Критерий A были добавлены слова «или опыт одержимости», чтобы сделать критерии более применимыми к различным культурным группам. Это изменение учитывает, что в не-западных культурах, а также в некоторых субгруппах западных культур (например, среди иммигрантов или представителей консервативных религиозных групп), диссоциативные симптомы могут проявляться в форме одержимости духами, божествами, демонами, животными или мифическими фигурами, которые воспринимаются как реальные (Spiegel et al., 2013).

Диагностические критерии диссоциативной амнезии по DSM-5

A. Неспособность вспомнить важную автобиографическую информацию, обычно травматического или стрессового характера, что не соответствует обычному забыванию.
Примечание: Диссоциативная амнезия чаще всего проявляется как локализованная или селективная амнезия на конкретное событие или события; или как генерализованная амнезия на идентичность и жизненную историю.

B. Симптомы вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах функционирования.

C. Нарушение не связано с прямыми физиологическими эффектами вещества (например, алкоголя, наркотиков, лекарств) или неврологического/другого медицинского состояния (например, парциальных сложных припадков, последствий черепно-мозговой травмы, других неврологических состояний).

D. Нарушение не лучше объясняется другими расстройствами, такими как диссоциативное расстройство идентичности, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), острое стрессовое расстройство, соматическое симптоматическое расстройство или большое/легкое нейрокогнитивное расстройство.

Уточнить, если: С диссоциативной фугой: Наличие целенаправленных перемещений или растерянного блуждания, связанного с амнезией на идентичность или другую важную автобиографическую информацию.

Эти критерии помогают дифференцировать диссоциативную амнезию от других состояний, таких как органические нарушения памяти или последствия употребления психоактивных веществ, а также от других психических расстройств, которые могут включать амнезию как симптом.

В отличие от культурно нормативных состояний одержимости, которые могут быть частью духовной практики, патологическая одержимость при ДРИ переживается как непроизвольная, distressing (вызывающая дистресс) и неконтролируемая, часто сопровождающаяся конфликтом между индивидом и социальными, культурными или религиозными нормами (Критерий D). Исследования показывают, что случаи патологической одержимости с диссоциативными симптомами встречаются во многих странах (Cardena, van Duijl, Weiner, & Terhune, 2009), а одно исследование показало, что почти 60% пациентов с ДРИ в западных странах ощущали себя как будто одержимыми (Ross, 2011).

Другие изменения в DSM-5 включают:
- Переходы между идентичностями не обязательно должны наблюдаться другими, но могут быть самоотчетными (Критерий A).
- Пробелы в памяти (амнезия) теперь включают не только травматические события, но и повседневные события (Критерий B).

Диссоциативное расстройство идентичности диагностируется чаще в Соединенных Штатах, чем в Великобритании, Европе, Индии или Японии (Dorahy et al., 2014; Saxena & Prasad, 1989; Takahashi, 1990). Некоторые исследования указывают на то, что латиноамериканцы, как внутри, так и за пределами США, могут быть более склонны к проявлению диссоциативных симптомов в ответ на травмы. Например, исследование ветеранов Вьетнама показало, что латиноамериканские ветераны чаще демонстрировали диссоциативные симптомы, чем не-латиноамериканские (Koopman et al., 2001).

Другое исследование, проведенное среди латиноамериканских жертв насилия в США, показало, что те, кто был менее аккультурирован к основной культуре США, чаще проявляли диссоциативные симптомы, чем те, кто был более аккультурирован (Marshall & Orlando, 2002). Диссоциативные симптомы могут быть частью синдрома ataque de nervios (атака нервов), культурно приемлемой реакции на стресс среди латиноамериканцев, которая включает временную потерю сознания, судорожные движения, гиперактивность, агрессивное поведение и импульсивные действия (см. главу «Травма, тревога, обсессивно-компульсивные и связанные расстройства»).

Некоторые исследователи утверждают, что психиатры в США слишком быстро диагностируют ДРИ, в то время как другие считают, что в других странах это расстройство ошибочно диагностируется как другое (Coons, Cole, Pellow, & Milstein, 1990; Fahy, 1988).

Споры вокруг восстановленных воспоминаний. Значительные споры вызвали заявления некоторых людей с диссоциативными расстройствами о том, что во взрослом возрасте они восстановили воспоминания о тяжелом насилии после многих лет отсутствия таких воспоминаний. Мы подробно обсудим эту дискуссию в конце главы.