Диссоциативное расстройство идентичности: клинический случай Евы Уайт, типы альтеров и связь с детской травмой

История Евы Уайт, описанная в фильме «Три лица Евы», является одним из самых подробных и захватывающих примеров человека с диагнозом диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ). В ходе терапии Ева Блэк рассказывала психиатру о своих выходках, например, о ночных гулянках с алкоголем, после которых она «возвращалась» утром, оставляя Еве Уайт разбираться с последствиями похмелья. В начале терапии Ева Уайт не осознавала существования Евы Блэк или более чем 20 личностей, которые впоследствии были выявлены в ходе лечения. В конечном итоге Ева Уайт излечилась от своего расстройства, интегрировав аспекты своей личности, представленные Евой Блэк и другими личностями, в единое целое, и стала жить здоровой, нормальной жизнью.

Диссоциативное расстройство идентичности — одно из самых противоречивых и увлекательных расстройств, признанных в клинической психологии и психиатрии. Люди с этим расстройством, по-видимому, обладают более чем одной distinct identity (отдельной идентичностью) или personality state (состоянием личности), причем у многих таких состояний может быть больше десятка (Таблица 3). Каждая личность имеет разные способы восприятия и взаимодействия с миром, и каждая регулярно берет контроль над поведением индивида. Как и в случае с Евой Уайт/Блэк, альтернативные личности могут быть крайне различными: с уникальными выражениями лица, речевыми характеристиками, физиологическими реакциями, жестами, стилями общения и установками (Международное общество по изучению травмы и диссоциации [ISSTD], 2011). Часто они разного возраста и пола и выполняют определенные функции.

Таб. 3. Диагностические критерии диссоциативного расстройства идентичности по DSM-5

A. Нарушение идентичности, проявляющееся наличием двух или более distinct personality states (отдельных состояний личности), которые в некоторых культурах могут описываться как опыт одержимости. Это нарушение идентичности включает выраженную дисконтинуитетность (прерывность) в sense of self (ощущении себя) и sense of agency (ощущении контроля над своими действиями), сопровождающуюся связанными изменениями в аффекте, поведении, сознании, памяти, восприятии, мышлении и/или сенсорно-моторных функциях. Эти признаки и симптомы могут быть замечены окружающими или сообщены самим индивидом.

B. Повторяющиеся пробелы в воспоминаниях о повседневных событиях, важной личной информации и/или травматических событиях, которые не соответствуют обычному забыванию.

C. Симптомы вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах функционирования.

D. Нарушение не является нормальной частью широко принятой культурной или религиозной практики.
Примечание: У детей симптомы не должны быть лучше объяснены наличием воображаемых друзей или другими формами фантазийной игры.

E. Симптомы не связаны с прямыми физиологическими эффектами вещества (например, провалы в памяти или хаотичное поведение во время интоксикации) или другим медицинским состоянием (например, сложные парциальные припадки).

Основным симптомом диссоциативного расстройства идентичности является наличие множественных личностей с distinct qualities (уникальными характеристиками), называемых альтерами или альтернативными идентичностями. Эти альтеры могут принимать различные формы и выполнять множество функций. Детские альтеры — альтеры, которые являются маленькими детьми и не стареют по мере взросления индивида, — представляются наиболее распространенным типом (Ross, 1997). Развитие диссоциативного расстройства идентичности часто связано с детской травмой. Детский альтер может быть создан во время травматического опыта, чтобы взять на себя роль жертвы, в то время как основная личность уходит в психологическую защиту. Или альтер может быть создан как «старший брат» или «сестра», чтобы защитить основную личность от травмы. Когда детский альтер «выходит» или берет контроль над поведением, взрослый человек может говорить и вести себя как ребенок.

Другой тип альтера — преследующая личность. Эти альтеры причиняют боль или наказывают другие личности, занимаясь самоповреждающим поведением, таким как порезы, ожоги или попытки самоубийства (Coons & Milstein, 1990; Ross, 1997). Преследующий альтер может совершить опасное действие, например, принять overdose (передозировку) таблеток или броситься под машину, а затем «вернуться внутрь», оставив основную личность страдать от последствий. Преследователи могут верить, что они могут причинить вред другим личностям, не причиняя вреда себе.

Еще один тип альтера — защитник или помощник. Функция этой личности — давать советы другим личностям или выполнять функции, которые основная личность не может выполнять, например, вступать в сексуальные отношения или прятаться от abusive parents (абьюзивных родителей). Помощники иногда контролируют переключение между личностями или выступают в роли пассивных наблюдателей, которые могут сообщать о мыслях и намерениях всех других личностей (Ross, 1997).

Люди с диссоциативным расстройством идентичности обычно сообщают о значительных периодах амнезии или «провалов» в памяти. Они описывают полную амнезию на периоды, когда другие личности контролируют поведение, или одностороннюю амнезию между определенными личностями. В таких случаях одна личность осведомлена о действиях другой, но вторая личность полностью забывает периоды, когда первая была у власти. Как и в случае с Евой Уайт, люди с ДРИ могут внезапно обнаруживать неизвестные предметы в своем доме или терять вещи. Незнакомые люди могут подходить к ним на улице, утверждая, что знают их. Они могут получать почту или телефонные звонки, адресованные кому-то с другим именем. Проверить сообщения об амнезии сложно, но некоторые исследования показывают, что информация и воспоминания могут передаваться между личностями, даже у тех, кто считает, что определенные личности испытывают амнезию (Kong, Allen, & Glisky, 2008; Lynn et al., 2012).

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) часто коморбидно с ДРИ (Spiegel et al., 2013). Самоповреждающее поведение распространено среди людей с диссоциативным расстройством идентичности и часто является причиной обращения за лечением. Их поведение включает self-inflicted burns (самоповреждения ожогами), порезы запястий и передозировки лекарствами. Около трех четвертей пациентов с ДРИ имеют историю попыток самоубийства, а более 90% сообщают о recurrent suicidal thoughts (повторяющихся суицидальных мыслях) (Ross, 1997).

Как и взрослые, дети с диагнозом диссоциативное расстройство идентичности демонстрируют множество поведенческих и эмоциональных проблем (Silberg, 2014). Их успеваемость в школе может быть нестабильной: иногда очень хорошей, а иногда очень плохой. Они склонны к антисоциальному поведению, такому как воровство, поджоги и агрессия. Они могут рано начинать сексуальные отношения, злоупотреблять алкоголем или наркотиками. У них часто наблюдаются симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), включая гипербдительность, флэшбеки к пережитым травмам, кошмары и exaggerated startle response (преувеличенную реакцию испуга). Их эмоции нестабильны, чередуясь между вспышками гнева, глубокой депрессией и сильной тревогой.

Большинство детей и многие взрослые с ДРИ сообщают о голосах в голове. Некоторые признают, что их действия или слова контролируются другими личностями. Например, Джо, 8-летний мальчик с ДРИ, описал, как «парень внутри него», по имени Б. Дж. (от Bad Joey, «Плохой Джоуи»), заставлял его делать «плохие вещи».

Профиль. Ну, допустим, Б. Дж. слышит, как кто-то обзывает меня, тогда он заставляет меня что-то сделать, например, я бегу к другому ребенку, но это не мои ноги, я говорю своим ногам: «нет... остановись...», но они продолжают бежать сами по себе, потому что это Б. Дж. делает это. Потом моя рука бьет другого ребенка, и я вижу, как моя рука это делает, но я не могу ее остановить, и это не больно, когда моя рука ударяет его, только позже, когда Б. Дж. возвращается внутрь, и моя рука снова становится моей. Тогда начинает болеть. (Источник: Hornstein & Putnam, 1992, p. 1081)

Надежные оценки распространенности диссоциативного расстройства идентичности в общей популяции трудно получить. Исследования пациентов психиатрических клиник показывают, что от 1 до 6% пациентов могут быть диагностированы с ДРИ (Dorahy et al., 2014; Foote, Smolin, Kaplan, Legatt, & Lipschitz, 2006). Подавляющее большинство людей с этим диагнозом — взрослые женщины.

A. Нарушение идентичности, проявляющееся наличием двух или более distinct personality states (отдельных состояний личности), которые в некоторых культурах могут описываться как опыт одержимости. Это нарушение идентичности включает выраженную дисконтинуитетность (прерывность) в sense of self (ощущении себя) и sense of agency (ощущении контроля над своими действиями), сопровождающуюся связанными изменениями в аффекте, поведении, сознании, памяти, восприятии, мышлении и/или сенсорно-моторных функциях. Эти признаки и симптомы могут быть замечены окружающими или сообщены самим индивидом.