Биполярное расстройство: симптомы, типы и диагностика DSM-5

Личный опыт. "Это безумие включает в себя особую боль, восторг, одиночество и ужас. Когда ты на подъёме — это невероятно. Мысли и чувства несутся, как падающие звёзды, и ты следуешь за ними, пока не находишь ещё более яркие. Исчезает застенчивость, появляются нужные слова и жесты, возникает абсолютная уверенность в своей способности очаровывать. Даже скучные люди кажутся интересными. Чувственность захватывает, желание соблазнять и быть соблазнённым становится непреодолимым. Ощущение лёгкости, силы, благополучия, финансового всемогущества и эйфории пронизывает до костей.

Но в какой-то момент всё меняется. Мысли становятся слишком быстрыми и хаотичными, ясность сменяется полной путаницей. Память отказывает. Вместо смеха и участия на лицах друзей — страх и беспокойство. Всё, что раньше шло как по маслу, теперь идёт наперекосяк — ты раздражён, зол, напуган, неуправляем и полностью погружён в самые тёмные уголки сознания. Ты даже не подозревал, что они существуют. И кажется, этому не будет конца."
(Источник: Goodwin & Jamison, 1990, стр. 17–18)

В этом описании отражён эпизод биполярного расстройства. В маниакальной фазе человек полон энергии, уверенности в себе и грандиозных идей. Затем, в депрессивной фазе, он погружается в отчаяние, страх, сомнения и суицидальные мысли. Такое чередование мании и депрессии — классическое проявление биполярного расстройства.

Симптомы мании. Ранее мы подробно разбирали симптомы депрессии, поэтому сейчас сосредоточимся на симптомах мании (Таблица 3). Настроение человека в мании может быть приподнятым, но часто смешано с раздражительностью и возбуждением.

В зависимости от вариаций симптомов выделяют четыре типа биполярного расстройства:
- Биполярное расстройство I типа
- Биполярное расстройство II типа
- Циклотимическое расстройство
- Биполярное расстройство с быстрой сменой циклов

Сначала рассмотрим симптомы мании, а затем — критерии конкретных диагнозов.

Таблица 3. Критерии DSM-5 для маниакального эпизода

A. Явный период аномально повышенного, экспансивного или раздражительного настроения и увеличенной целенаправленной активности или энергии, длящийся не менее 1 недели и присутствующий большую часть дня почти ежедневно (или любой продолжительности, если требуется госпитализация).

B. В течение этого периода три (или более) из следующих симптомов (четыре, если настроение только раздражительное), выраженные значительно и отличающиеся от обычного поведения:

1. Завышенная самооценка или грандиозность
2. Сниженная потребность во сне (например, чувство бодрости после 3 часов сна)
3. Повышенная говорливость или давление речи
4. Скачка идей или ощущение, что мысли несутся

5. Отвлекаемость (внимание легко переключается на незначительные стимулы)
6. Увеличение целенаправленной активности (социальной, рабочей, учебной, сексуальной) или психомоторное возбуждение (бесцельная активность)
7. Чрезмерное вовлечение в рискованные действия (необдуманные траты, сексуальные связи, авантюрные инвестиции)

C. Нарушения настроения существенно ухудшают социальное или профессиональное функционирование, требуют госпитализации или сопровождаются психотическими симптомами.

D. Эпизод не вызван физиологическим действием веществ (наркотики, лекарства) или другим заболеванием.

Примечание: Для диагноза биполярного расстройства I типа необходим хотя бы один маниакальный эпизод в анамнезе.

Клинические проявления мании. Люди в мании испытывают нереалистично завышенную самооценку и грандиозные идеи. Иногда эти мысли приобретают бредовый характер и могут сопровождаться галлюцинациями. Речь становится быстрой, напористой, отражая поток фантастических мыслей. Некоторые пациенты проявляют агрессию и раздражительность, особенно к тем, кто «мешает» их планам.

Характерны импульсивные поступки:
- сексуальные связи без разбора,
- расточительные траты,
- авантюрные проекты.

Для постановки диагноза маниакальный эпизод необходимо:
- повышенное/раздражительное настроение ≥ 1 неделю,
- ≥ 3 симптома из списка (4 — если только раздражительность),
- значительное нарушение функционирования.

Типы биполярного расстройства
1. Биполярное расстройство I типа
- Требуется хотя бы один маниакальный эпизод.
- У большинства пациентов впоследствии развивается депрессия (Goodwin & Jamison, 2007).
- У некоторых бывают смешанные эпизоды (мания + ≥3 симптома депрессии ежедневно ≥1 неделю).

2. Биполярное расстройство II типа
- Вместо мании — гипомания (более мягкие симптомы, не нарушающие функционирование).
- Обязательны ≥1 депрессивный эпизод.

3. Циклотимическое расстройство
- Хронические колебания между гипоманиакальными и субдепрессивными симптомами (≥2 лет).
- Симптомы недостаточно тяжелы для диагноза гипомании или депрессии.
- Повышает риск развития полноценного биполярного расстройства.

4. Быстрая смена циклов
- ≥4 эпизода (мания, гипомания, депрессия) в год.
- У 25% пациентов отмечается сезонность эпизодов (Geoffroy et al., 2013).

Диагностические сложности у детей. Раньше считалось, что биполярное расстройство редко проявляется до позднего подросткового возраста. Однако сейчас исследуются ранние маркеры у детей (Brotman et al., 2016).

Проблемы диагностики:
- У некоторых детей наблюдаются классические эпизоды мании/депрессии (Birmaher et al., 2006).
- У других — хроническая раздражительность, частые вспышки гнева.
- Эти симптомы пересекаются с СДВГ и оппозиционно-вызывающим расстройством.

В DSM-5 введён новый диагноз — дисрегуляционное расстройство настроения (для детей от 6 лет):
- Тяжёлые истерики ≥3 раза в неделю (≥12 месяцев).
- Постоянная раздражительность между эпизодами.
- Симптомы проявляются минимум в двух условиях (дом, школа).

Важно: Биполярное расстройство — это эпизодическое заболевание, а не просто «перепады настроения». Неправильное употребление термина («он такой биполярный!») стигматизирует пациентов.