Повреждения органов мочеполовой системы. Повреждения почек и мочеточников

Принято различать закрытые и открытые повреждения почек. Открытые повреждения — чаще всего огнестрельные ранения.

Причиной закрытых повреждений почек являются прямой удар в поясничную область, падение на твердый предмет, сдавление, ушиб всего тела.

По виду повреждения делятся на ушибы почек, разрывы паренхимы почки, размозжение почки, повреждение сосудистой ножки (рис. 158).

Для закрытой травмы почек характерна триада клинических симптомов: боль в поясничной области, припухлость почечной области (околопочечная гематома, урогематома), гематурия.

Чаще всего пациенты жалуются на боли постоянного характера в поясничной области с иррадиацией вниз живота по ходу мочеточников. Часто болевой синдром напоминает почечную колику, которая вызывается обтурацией мочеточника сгустком крови. Быстрый рост припухлости в поясничной области является признаком продолжающегося интенсивного кровотечения. Забрюшинная гематома (рис. 159) может распространиться кпереди, тогда появляются боли в животе при его пальпации. Со стороны поясничной области пальпируется напряжение прямых

мышц спины, положительный симптом Пастернацкого. Частота и интенсивность гематурии зависит от характера травмы почки. Гематурия может вызвать острую анемию. При размозжении почки, разрыве почечной лоханки или отрыве сосудистой ножки гематурии может не быть. Помимо основных симптомов, наблюдаются тошнота, рвота, парез кишечника.

Основными симптомами открытого повреждения почки служат тотальная гематурия, околопочечная гематома и истечение мочи из раны. При проникающем ранении брюшной полости затекание мочи служит причиной мочевого перитонита. Такие ранения могут осложняться образованием мочевого свища. 

Во всех случаях при подозрении на травму почки пациента необходимо госпитализировать в урологическое отделение.

При оказании первой медицинской помощи необходимо уложить пациента горизонтально, наложить на поясничную область холод, обезболить, провести противошоковую терапию.

Лечение. Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое обследование (на обзорном снимке контуры почек будут размазаны), ультразвуковое исследование. При наблюдении за пациентом через каждые 2 часа проводится осмотр, пальпация и перкуссия поясничной области и живота, исследование общего анализа крови и мочи, подсчет пульса и измерение артериального давления.

При общем удовлетворительном состоянии пациента, стабильном артериальном давлении, отсутствии профузной гематурии и симптомов внутреннего кровотечения, отсутствии нарастания гематомы и мочевой инфильтрации проводится консервативное лечение. Пациенту назначается строгий постельный режим в течение 10 дней, холод на поясничную область, болеутоляющие и кровоостанавливающие препараты, спазмолитики и антибиотики. При нарастании симптомов повреждения почки показано оперативное лечение: ушивание почки или нефрэктомия. Удаление почки проводится только в том случае, если вторая почка функционирует нормально.

Уход за пациентом. После окончания операции на почке, независимо от характера вмешательства, рану дренируют трубчатыми дренажами и резиновыми выпускниками. Дренажи опускаются в стерильные сосуды, которые меняются ежедневно.

Медсестра следит за количеством и цветом выделяемой жидкости. Повязка на ране вокруг дренажа должна оставаться сухой, ее промокание говорит о смещении или закупорке дренажа. При закупорке дренажа или появлении геморрагического содержимого необходимо сообщить врачу. Через дренаж медсестра промывает почечную лоханку 2-3 раза в день, вводя одномоментно не более 5-6 мл жидкости. При уменьшении отделяемого дренажи постепенно извлекают. В первые дни после операции необходимо следить за артериальным давлением, пульсом, суточным диурезом и при необходимости стимулировать его введением лазикса или фуросемида.

В первые 2-3 дня проводится стимулирование кишечника при парезе прозерином или очистительными клизмами с раствором поваренной соли.

Для профилактики и лечения послеоперационных осложнений со стороны дыхательной системы применяется дыхательная гимнастика, раннее вставание с постели, активное поведение. Такие пациенты находятся на диспансерном наблюдении 3 года для своевременного выявления и лечения осложнений: гидронефроз, пиелонефрит, мочекаменная болезнь и вазоренальная гипертония.

Повреждение мочеточников. Главным симптомом является однократная гематурия. Через 2-3 дня появляется мочевой затек или истечение мочи в брюшную полость. Суточный диурез резко снижен. Общее состояние постоянно ухудшается. Развивается мочевой перитонит. На рентгенограмме при экскреторной урографии можно видеть мочевой затек в брюшную полость или забрюшинное пространство.

Лечение всегда оперативное — пластика мочеточника. После операции необходимо проводить уход за дренажной трубкой, находящейся в мочеточнике. Ее ежедневно промывают антисептическим раствором и удаляют на 4-5 день. Необходимо контролировать суточный диурез.

Повреждения мочевого пузыря. Повреждение мочевого пузыря может быть внебрюшинным и внутрибрюшинным.

При внебрюшных повреждениях мочевого пузыря у пациента появляются боли ноющего, постепенно усиливающегося характера внизу живота и промежности, задержка мочеиспускания или частые позывы на мочеиспускание без мочи, гематурия различной интенсивности. Присоединяется наличие мочевого инфильтрата в области промежности, отек мошонки или половых губ. Перкуторно определяется тупой звук над лобком без четких границ.

При внутрибрюшных повреждениях развиваются симптомы перитонита. Отмечаются боли в животе и отсутствие мочеиспускания. Иногда выделяются малые порции мочи, окрашенные кровью. Перкуторно определяется над лобком тимпанит, при ректальном обследовании будет нависание брюшины и резкая болезненность.

При оказании первой медицинской помощи необходимо обезболить, наложить холод на область лобка и промежности, уложить пострадавшего горизонтально, провести противошоковую терапию и госпитализировать в урологическое отделение.

В отделении для диагностики повреждения мочевого пузыря проводится катетеризация мочевого пузыря, ретроградная цистография, ультразвуковое исследование.

Травмы мочевого пузыря лечатся только оперативно.

Уход за пациентом. Обязательным условием завершения операции при внебрюшном разрыве мочевого пузыря является отведение мочи из мочевого пузыря через эпицистостому и дренирование околопузырного пространства. При уходе за пациентом необходимо сначала постоянно, а потом ежедневно промывать мочевой пузырь антисептическими растворами через цистостому и проводить смену повязок вокруг нее. При внутрибрюшном разрыве мочевого пузыря проводится лапаротомия с последующим дренированием брюшной полости, наложением цистостомы. Как при внебрюшных, так и при внутрибрюшных повреждениях мочевого пузыря в послеоперационный период проводится противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия, предупреждение явлений уросепсиса, коррекция водно-солевого баланса, регулирование функций дренажей, промывание гнойных полостей, своевременные перевязки. Обычно к 

3-7 дню после операции прекращается выделение жидкости по трубкам, и они удаляются. После удаления эпицистостомического дренажа ставится уретральный катетер и проводится уход за постоянным катетером в течение 3-5 дней. Эпицистостомическая рана заживает самостоятельно. Тщательное проведение послеоперационного периода имеет важное значение для благоприятного исхода.