Повреждения внутренних органов

При повреждении внутренних органов может быть разрыв паренхиматозных или полых органов, отрыв брыжейки кишки. 

При повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки, кровеносных сосудов) наблюдается картина острой кровопотери. Пострадавший бледен, заторможен, пульс учащен и слабого наполнения, артериальное давление все время снижается, боль в животе нарастающего характера. При пальпации живота определяется болезненность, напряжение мышц брюшной стенки, притупление в боковых отделах и внизу живота. В общем анализе крови отмечается падение гемоглобина, уменьшение эритроцитов и сгущение крови. Иногда может быть подкапсульный разрыв паренхиматозного органа, — тогда общее состояние пациента ухудшается постепенно с резким его изменением после разрыва капсулы. Пострадавший от острой кровопотери может умереть.

При разрыве полых органов (желудка, кишечника) наблюдаются симптомы острого перитонита. Пациент отмечает боль разлитого характера, тошноту и рвоту. Пострадавший бледен, с заостренными чертами лица, сознание спутанное, язык сухой, пульс частый. При пальпации живота выявляется болезненность, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии — исчезновение печеночной тупости, тимпанит над всей брюшной полостью, притупление в боковых и нижних отделах живота, аускультация дает ослабление перистальтики и шум плеска. В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз, смещение лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. При рентгенологическом исследовании брюшной полости обнаруживается свободный газ над куполом диафрагмы.

Оказание первой медицинской помощи ограничивается наложением холода и срочной госпитализацией в хирургическое отделение для экстренной операции.

В случае повреждения селезенки ее удаляют, разрыв печени и полых органов ушивается.

Повреждение селезенки. Клиническая картина зависит от интенсивности внутреннего кровотечения и наличия сочетанных повреждений. Наиболее постоянным признаком повреждения являются боли в животе в левом подреберье и эпигастральной области. Через некоторое время появляются боли по всему животу. Характерна иррадиация боли в левое надплечье или лопатку. Боли усиливаются при глубоком вдохе и движениях. Сразу после травмы появляется тошнота и рвота. Через некоторое время появляются симптомы внутреннего кровотечения: бледность кожных покровов и слизистых, падение артериального давления, учащение пульса. В связи с болями в животе появляются нарушения со стороны дыхательной системы — уменьшение глубины дыхания. При осмотре живота заметно отставание при дыхании левой его половины. Живот умеренно вздут. Пальпаторно определяется болезненность в левом подреберье и эпигастральной области, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии определяется свободная жидкость в брюшной полости — притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.

Лечение только оперативное — показана спленэктомия. После операции показано переливание крови, антибиотикотерапия, лечение острой анемии. В первые 3 дня пациенту назначается щадящая диета, затем его переводят на общий стол.

Разрыв печени. Паренхима печени и ее тонкостенные сосуды не сокращаются после ранения, что способствует интенсивному кровотечению. Примесь желчи к излившейся крови задерживает ее свертывание, что также повышает кровоточивость тканей.

В клинике отмечается тяжелое общее состояние, потеря сознания с выраженной картиной шока. Одним из основных симптомов является боль в правом подреберье постоянного характера. Иррадиация болей наблюдается в правое плечо, поясничную область, лопатку. Тошнота и рвота начинаются сразу после травмы, чаще всего при попытке пациента встать, сесть, повернуться. Артериальное давление падает, пульс учащается. Дыхание поверхностное, живот не принимает участия в дыхании. Пальпация живота болезненна, отмечается напряжение мышц живота, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Характерен «симптом пупка» — резкая болезненность при надавливании на пупок, возникающая вследствие натяжения круглой связки печени. При рентгенологическом исследовании наблюдается ограничение подвижности правого купола диафрагмы. Для повреждения печени характерен лейкоцитоз в общем анализе крови.

Лечение только оперативное — остановка кровотечения и удаление нежизнеспособных тканей печени. Послеоперационное лечение проводится в отделении реанимации. В первые сутки проводится парентеральное питание, антибиотикотерапия, вводятся сердечно-сосудистые препараты. Положение пациента в постели должно быть полусидячим. Поворачиваться на бок разрешается вечером в день операции. В течение 5-7 дней необходим уход за дренажной трубкой, через которую 2 раза в день отсасывается содержимое и вводится антибиотик.

Повреждение поджелудочной железы. Повреждения наступают при прямом воздействии силы на живот. Повреждения разделяются на ушиб, разрыв, размозжение и отрыв участка железы.

Клинически сразу после травмы возникает сильнейшая боль в левой эпигастральной области. Возможна иррадиация в левую поясничную область, лопатку или опоясывающие боли. Общее состояние тяжелое, развивается шок. Появляется рвота, пульс учащается, артериальное давление снижается. Живот отстает при дыхании в верхних отделах, резко болезнен при пальпации слева над пупком. Часто слева положительный симптом Пастернацкого. Напряжение мышц живота и положительный симптом Щеткина-Блюмберга появляется через 3-4 часа. При подозрении на повреждение поджелудочной железы необходимо определить амилазу крови и мочи, которая при повреждении будет увеличена.

Лечение только оперативное, заключается в лапаротомии, ушивании железы и дренировании брюшной полости.

Послеоперационное лечение состоит из перидуральной блокады для улучшения кровообращения в железе и предупреждения пареза кишечника, парентерального питания, антибиотикотерапии, введения тразилола или контрикала.

Разрыв желудка и кишечника. Повреждения обычно развиваются от прямого удара по животу, при падении с высоты.

Клиническая картина характеризуется тяжелым шоком и бурным развитием перитонита. Быстро нарастает интоксикация. При повреждении желудка сразу появляется рвота с примесью крови. Наиболее ранним и постоянным признаком является боль в животе без определенной локализации. Пациент бледен, адинамичен, выражена синюшность кожных покровов. Черты лица заострены. При пальпации живота болезненность, напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии определяется болезненность, притупление в отлогих местах, исчезновение печеночной тупости. Пальцевое ректальное исследование уточняет диагноз перитонита (атоничность сфинктера, болезненность и нависание брюшины в дугласовом пространстве).

Лечение только оперативное — ушивание раны желудка или кишечника.

Большое влияние на исход оказывает проводимое лечение и обеспечение хорошего ухода за больным. Первые 2-го дня пациент находится в реанимационном отделении, потом его переводят в палату интенсивной терапии. В день после операции осуществляется выведение пациента из наркоза и постоянное наблюдение за пульсом, артериальным давлением, дыханием, диурезом. Постоянно проводится инфузионная терапия, обезболивание, парентеральное питание, перидуральная анестезия. Надо строго учитывать количество принятой за сутки жидкости и количество выделенной мочи.

Медсестре необходимо следить за выделениями по дренажам из брюшной полости и по зонду, введенному в желудок. При наличие геморрагических выделений не-обходимо срочно сообщать врачу. Со 2-го дня разрешают жидкую и протертую пищу. С первого дня после операции проводится лечебная и дыхательная физкультура. 

При гладком течении послеоперационного периода больные со 2—3-го дня начинают ходить, им разрешают диету № 1а. Через 7-8 дней снимают швы, выполняются контрольные исследования и пациент выписывается на амбулаторное наблюдение.