Вывихи и переломы тел позвонков без повреждения спинного мозга

Повреждение тел позвонков чаще возникает при непрямом механизме травмы: осевая нагрузка на позвоночник, резкое или чрезмерное сгибание его или разгибание. При переломах чаще повреждаются нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные позвонки. Вывихи чаще встречаются в шейном отделе.

Наиболее частой жалобой пациентов после повреждения является боль в поврежденном отделе позвоночника, охватывающая не менее 2-3 позвонков. Боль носит локальный или корешковый характер. Интенсивность болей зависит не только от тяжести костных повреждений,

но и от травмы мягких тканей, общего состояния, индивидуального порога чувствительности. Наличие кровоподтеков и ссадин на теле пациента позволяет уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы. При переломе позвоночника пациент обычно находится в вынужденном положении, особенно это заметно при повреждении шейного отдела. При осмотре спины видно изменение физиологической кривизны позвоночника, напряжение длинных мышц спины. Пальпация остистого отростка резко болезненна и отмечается выступание его у сломанного позвонка и увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения.

Постоянным симптомом повреждения позвоночника является усиление болей в спине при поднятии прямых ног из положения лежа на спине и при поднятии груза. При постановке этих проб появляется локальная боль в поврежденном позвонке. При переломе поясничных позвонков могут быть боли в животе и напряжение мышц живота. Объясняется это наличием забрюшинной гематомы, сопровождающей перелом. Наличие забрюшинной гематомы может привести к парезу кишечника.

Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование. Его начинают с обзорных рентгенограмм в двух проекциях: переднезадней и боковой. При необходимости делаются прицельные рентгенограммы, томограммы и рентгенограммы в косых проекциях.

При оказании первой медицинской помощи необходимо провести обезболивание, выведение пациента из состояния шока. Повреждение шейных позвонков вызывает необходимость наложения на область шеи фиксирующих шин Шанца (рис. 160) или Еланского, ватно-марлевого «воротника Шанца».

Пациента при этом укладывают на жесткие носилки в положении на спине. При переломе грудных и поясничных позвонков пациента транспортируют на жестких носилках на спине, положив под место предполагаемого перелома небольшой валик. Если жестких носилок нет, то пациента транспортируют на животе, подложив под грудь небольшую подушку (рис. 161).

Транспортировку проводят медленно и осторожно, без тряски. Перекладывать пациента надо нескольким людям, подложив руки под спину больного и осторожно его поднимая.

Лечение и обследование проводится в травматологическом отделении.

При лечении переломов и вывихов шейных позвонков ручная одномоментная репозиция таит в себе угрозу повреждения спинного мозга, поэтому может проводиться только опытным специалистом. Большое распространение получил метод вытяжения петлей Глиссона (рис. 162), а при повреждении трех верхних позвонков — скелетное вытяжение за теменные или скуловые дуги на наклонном щите.

Пациента укладывают на постель с подложенным под матрац щитом и поднятым на 30 см головным концом кровати. Вытяжение достигается подвешиванием груза от 2 до 15 кг. Срок постельного режима 1-2 месяца. Вытяжение может быть заменено на гипсовый корсет с захватом шеи (рис. 163) или гипсовым шейным воротником.

После снятия вытяжения или гипсовой повязки необходимо проводить лечебную физкультуру, физиотерапию и массаж. При наличии неврологических показаний или возможности осложнения показана операция: дискэктомия и передний спондилодез.

Лечение переломов среднегрудных и верхнегрудных позвонков только консервативное. При их лечении применяется петля Глиссона.

Лечение переломов и вывихов поясничных и нижнегрудных позвонков может проводиться несколькими способами. Одномоментная репозиция производится под наркозом. После нее проводится рентгенографический контроль и пациент укладывается в постели в положении разгибания позвоночника (рис. 164).

С первых же дней проводится физиолечение, массаж, лечебная физкультура. В дальнейшем накладывается гипсовый корсет. Ходить в корсете разрешается с 3-й недели после репозиции. Снимают корсет через 4-6 месяцев. В дальнейшем рекомендуется ношение съемного корсета. Трудоспособность восстанавливается через год после травмы.

Широкое распространение получил метод вытяжения позвоночника подмышечными валиками (рис. 165).

Пациента при этом укладывают на постель с подложенным под матрац щитом и приподнятым на 30-60 см головным концом кровати. Под область физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Валик должен соответствовать высоте лордоза. После стихания болей пациент занимается лечебной физкультурой, через несколько дней подключается физиотерапия и массаж мышц спины. Первые занятия лечебной гимнастикой начинают с легких активных общеукрепляющих движений конечностями, головой и обучения правильному дыханию.

Через 2-4 дня вводят упражнения, направленные на укрепление разгибательной мускулатуры спины. Все движения проводятся в положении лежа на животе, постепенно усложняя комплекс гимнастики. Время занятий медленно увеличивают с 5 до 25 минут. К концу 3-й недели начинают занятия в положении лежа на спине. Срок постельного режима 1-2 месяца. Сначала больной начинает ходить, постепенно увеличивая время ходьбы, и только потом по разрешению врача сидеть. Трудоспособность восстанавливается через год. Иногда по показаниям применяется оперативный метод лечения: фиксация позвонков лавсановыми нитями или металлическими креплениями. Срок постельного режима в этом случае определяется характером перелома. Через несколько месяцев пациент может приступить к работе, но работа не должна быть связана с большими физическими нагрузками. Металлические фиксаторы удаляются через год.

Переломы поперечных отростков позвонков. Эти переломы обычно встречаются в поясничном отделе. Наступают при непрямом механизме травмы от резкого напряжения прикрепляющихся к отросткам квадратной и круглой большой поясничных мышц. Сломанные отростки под напряжением мышц смещаются вниз и наружу.

Клинически при переломах поперечных отростков резко выражен болевой синдром. Боль усиливается при подъеме прямых ног в положении лежа на спине. При этом может быть положительный симптом «прилипшей пятки» — невозможность оторвать от опоры пятку прямой ноги. Движения позвоночника ограничены из-за болей. При пальпации в паравертебральной области определяется болезненность на уровне повреждения. Активные наклоны в больную сторону и пассивные — в здоровую вызывают усиление болей. Рентгенограмма в передне-задней проекции выявляет перелом. 

В лечении используется консервативный метод. Пациента укладывают на постель со щитом. Для расслабления поясничных мышц придают позу «лягушки» — бедра разведены, пятки сомкнуты, под колени положен валик. Проводятся занятия лечебной гимнастикой, а также физиотерапия, массаж. Срок постельного режима 2-3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 недель.

Перелом остистых отростков. Остистые отростки могут повреждаться как при прямом, так и непрямом механизме травмы. Возможен перелом нескольких остистых отростков.

Клинически пациента беспокоят боли в области сломанного отростка, усиливающиеся при сгибании и разгибании позвоночника. На месте повреждения определяется отек, резкая болезненность при пальпации. Иногда пальпаторно определяется изменение расстояния между остистыми отростками, подвижность и смещение поврежденного отростка в сторону от средней линии. На рентгенограмме в боковой проекции видна линия перелома.

В лечении используется постельный режим на кровати со щитом в течение 2-3 недель. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 недель.