Переломы костей. Классификация переломов

Переломом называют нарушение целостности кости. Классификация переломов

1. По происхождению переломы делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные возникают при пороках развития плода. Приобретенные делятся на травматические и патологические. Патологические переломы происходят при таких заболеваниях как метастазы злокачественных опухолей, туберкулез, остеомиелит и пр.

2. По наличию повреждений мягких тканей переломы делятся на открытые (рис. 107), закрытые (рис. 108) и огнестрельные.

3. По характеру повреждения кости переломы бывают полными и неполными. К неполным переломам относятся трещины, поднадкостничные переломы по типу «зеленой веточки», краевые, дырчатые.

4. По направлению линии перелома выделяют поперечные, косые, продольные, оскольчатые, винтообразные, вколоченные, компрессионные.

5. По наличию смещения костных отломков относительно друг друга переломы бывают со смещением и без смещения. Смещение может быть по ширине, длине, под углом и ротационное.

6. По повреждению отдела кости переломы делятся на диафизарные, метафизарные и эпифизарные.

7. По количеству переломы могут быть одиночными и множественными.

8. По развитию осложнений выделяют осложненные и не осложненные переломы. Могут возникать следующие осложнения: травматический шок, жировая эмболия, повреждение внутренних органов, кровотечение, повреждение нервов, развитие раневой хирургической инфекции.

9. По степени сложности повреждения опорно-двигательного аппарата выделяют простые и сложные переломы. При простых переломах идет нарушение одной кости, а сложный перелом сопровождается разрывом связок, капсулы, вывихом или смещением костных отломков.

10. По наличию сочетания перелома с другими повреждениями. Например: перелом кости, разрыв органа, ожог тканей, сотрясение головного мозга.

Клинические симптомы делятся на абсолютные и относительные. Абсолютные — это симптомы, выявление хотя бы одного из которых является достаточным для постановки диагноза. К абсолютным симптомам относятся:

— патологическая подвижность, определяющаяся вне зоны сустава,

— крепитация костных отломков, определяющаяся при пальпации или аускультации в месте перелома,

— деформация по оси конечности (изменение конфигурации, ротация, удлинение или укорочение конечности, а также пальпация смещения костных отломков).

Относительными клиническими симптомами являются:

— боль, которая носит постоянный характер и усиливается при движении и при нагрузке по оси;

— гематома в месте перелома;

— отек мягких тканей;

— вынужденное положение конечности;

— нарушение функции конечности (болезненны сгибания и разгибания, пациент не может встать с опорой на конечность, оторвать ее от поверхности постели).

Перелом может осложниться травматическим шоком, острой кровопотерей при открытом переломе, повреждением внутренних органов.

Оказание первой медицинской помощи. При оказании первой медицинской помощи необходимо провести остановку кровотечения (если это открытый перелом) путем наложения жгута или закрутки, обработать раны и наложить асептические повязки, провести обезболивание (ввести анальгетики или сделать футлярную блокаду), наложить иммобилизационные шины, холод на место перелома и провести противошоковую терапию. При наложении иммобилизационных шин одежду и обувь не снимают, чтобы не наносить пациенту дополнительной травмы.

Лестничную шину перед наложением моделируют на здоровой конечности. Конечности придают физиологическое положение. Фиксируют не менее двух суставов — выше и ниже перелома, а при травме плеча, бедра, плечевого и тазобедренного суставов — три сустава. Шину после наложения фиксируют косыночной повязкой или бинтами. Так, при переломе плеча, плечевого и локтевого сустава накладывают длинную лестничную шину от концов пальцев до надплечья здоровой руки. При переломе предплечья — от кончиков пальцев до плечевого сустава.

При переломе пальцев кисть фиксируют короткой шиной, обязательно подложив под кисть валик. При переломе бедра, тазобедренного и коленного суставов накладывают три шины: одну длинную — по задней поверхности с фиксацией стопы, другую длинную — от тазобедренного сустава до пальцев стопы по наружной стороне и короткую шину — по внутренней стороне. Можно также использовать шину Дитерихса. При переломе костей голени используют три шины: одну по задней поверхности с фиксацией стопы и две по бокам. При переломе костей стопы накладывают одну короткую шину по задней поверхности с фиксацией стопы. После оказания первой помощи пациента в положении лежа на носилках госпитализируют в травматологическое отделение или в травмпункт.

Лечение переломов. С целью диагностики обязательно проводится рентгенологическое обследование поврежденной области в двух или трех проекциях.

При смещении костных отломков проводят их репозицию (установка в анатомически правильное положение). Репозиция проводится с обязательным обезболиванием и рентгенологическим контролем после нее. Если после репозиции смещение ликвидировалось, то накладывается гипсовая повязка. Гипсовая повязка может быть в виде лонгеты, циркулярной, окончатой или мостовидной при наличии раны, кокситной — при повреждении в области бедра, торакоброхиальной — в области плеча.

Длительность иммобилизации гипсовой повязкой зависит от локализации перелома.

Если после одномоментной репозиции смещение не ликвидировалось, то проводится постепенная репозиция костных отломков, которая заключается в наложении скелетного или клеевого вытяжения и проведении компрессионно-дистракционного остеосинтеза. В некоторых случаях проводят оперативное лечение — остеосинтез.

Для скелетного вытяжения используется спица Киршнера, которая проводится через мыщелки трубчатых костей; скоба ЦИТО, фиксирующаяся к спице. Скоба с помощью системы блоков соединяется с грузом. Клеевое вытяжение накладывается с помощью лейкопластыря (чаще применяется в детском возрасте).

При компрессионно-дистракционном остеосинтезе через трубчатые кости вне зоны перелома проводятся спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируются на кольцах или полукольцах специального аппарата Илизарова. В процессе лечения на определенных этапах можно проводить компрессию отломков.

При оперативном лечении переломов смещение костных отломков сопоставляется с помощью различных металлических конструкций. Для остеосинтеза используются металлические спицы, проволочные швы, пластинки с болтами, шурупы, гвозди и другие конструкции; в дальнейшем пациент может находиться на амбулаторном лечении. Через 8-12 месяцев проводится повторная операция по удалению из костей конструкций.

После снятия гипсовой повязки, вытяжения или других конструкций необходимо проводить физиотерапевтическое лечение и лечебную физкультуру.

Общее лечение при переломе носит общеукрепляющий характер: покой, тщательный уход за поврежденной конечностью, антибиотиковая профилактика, полноценное питание, витаминотерапия, введение препаратов кальция, коррекция сосудистых нарушений, иммунокоррекция и профилактика осложнений. 

Основными осложнениями при лечении переломов могут быть:

— посттравматический остеомиелит;

— образование ложного сустава (псевдоартроз);

— неправильное срастание перелома;

— мышечные контрактуры;

— нарушение венозного оттока, артериального крово-снабжения, иннервации; .

— пролежни;

— контрактура суставов (неполное движение в суставе);

— анкилоз сустава (обездвижение сустава);

— атрофия мышц.

Причинами замедления консолидации (сращения) переломов являются: нарушение кровообращения конечности, плохая иммобилизация, инфекционные заболевания, авитаминоз, кахексия, заболевания эндокринной системы.

Для профилактики осложнений надо соблюдать все правила оказания первой медицинской помощи, проводить правильную репозицию костных отломков, соблюдать сроки иммобилизации, проводить рентгенологический контроль, физиотерапию и лечебную физкультуру.

Уход за пациентом при лечении переломов. Если у больного наложена гипсовая повязка, то необходимо соблюдать ряд правил. Прочность гипсовой повязки развивается постепенно, после ее изготовления конечность пациента надо поддерживать, не кладя ее на стол, до отвердевания гипса. Через 5-10 минут загипсованную конечность уже в затвердевшей, но еще сырой гипсовой повязке укладывают на полужесткие подушки. Через 10-15 минут можно пациента перекладывать в постель, при этом сохраняя горизонтальное положение для нижней конечности, а верхнюю конечность надо подвязать на косыночную повязку.

Укладывать пациента следует на щит или жесткую функциональную кровать, чтобы не поломать гипсовую повязку. Гипсовую повязку оставляют открытой до тех пор, пока она не высохнет. Для лучшего просыхания повязки необходимо периодически поворачивать пациента. Через 2 часа после наложения повязки необходимо осмотреть конечность: наличие отека говорит о тугой повязке, синюшность ногтевых фаланг — о венозном стазе, чувствительность и движение пальцами должны быть сохранены. Если есть какие-либо нарушения или повязка давит, то ее переделывают. Нельзя, чтобы отделяемое из раны пропитывало гипсовую повязку, разрушая ее и вызывая мацерацию кожи вокруг повязки. При наличие раны под края гипсовой повязки подкладывают нетолстый слой ваты, которая будет препятствовать затеканию под повязку отделяемого раны.

Пациент в гипсовой повязке должен подвергаться соответствующей санитарной обработке и содержаться в чистоте. Обмываться надо не реже одного раза в 7 дней, закрывая гипсовую повязку пленкой. Положение загипсованной конечности должно быть приподнятым.

При скелетном или лейкопластырном вытяжении руку помещают на шину ЦИТО, а ногу — на шину Белера, на которую надевают полотняный гамачок. Натяжение гамачка должно быть умеренным. Эти шины придают конечности положение физиологического покоя. К дуге, в которой закреплена спица, прикрепляется шнур и перебрасывается через блок. К нему подвешивают груз. При вытяжении на шине ЦИТО тяга осуществляется с помощью пружины. Под матрац необходимо подложить деревянный щит, чтобы кровать не провисала. При лечении костей нижних конечностей желательно приподнять ножной конец кровати на особых подставках. При лечении вытяжением пациент находится на длительном постельном режиме, поэтому очень важен уход за ним и профилактика осложнений, самыми главными из которых являются пролежни, заболевания легких и остеомиелит кости. С первых дней проводится лечебная физкультура, дыхательная гимнастика и массаж. Для профилактики пролежней кожу больного протирают камфорным спиртом, подкладывают резиновые круги, подушечки. Для предупреждения отвисания стопы, ее подвешивают при помощи гамака или за приклеенный к подошве бинт, перекинутый через блок. К бинту подвешивается груз в 0,5 кг.

Для того, чтобы шине со всей системой вытяжения придать устойчивое положение и обеспечить пациенту правильную укладку, надо между сеткой кровати и матрацем положить деревянный щит. Для подтягивания пациента над кроватью укрепляют раму Брауна. Перестилать постель и подавать судно больному надо очень осторожно, чтобы не вызвать смещение отломков. Медицинская медсестра должна постоянно следить за положением пациента, так как неправильное положение может привести к осложнениям: неправильное сращение перелома, паралич конечности. Надо следить, чтобы конечность не упиралась в спинку кровати, а груз не опускался на пол. Для профилактики хирургической инфекции места введения спицы обрабатываются антисептическими спиртовыми растворами, спицы протирают спиртом, вокруг спицы в местах введения кладут салфетки, смоченные спиртом, несколько раз в день смачивая их спиртом с помощью пипетки.

Пациентам при лечении компрессионно-дистракционным методом накладывается на конечность аппарат Илизарова. При таком методе лечения пациент может ходить на костылях. Аппарат Илизарова должен укрываться матерчатым нарукавником. Места введения спиц обрабатываются спиртом и закрываются стерильными салфетками.