Разрыв кровеносных сосудов. Синдром длительного сдавления

Ранение кровеносных сосудов бывает при переломах костей, резанных и рубленых ранах.

Тяжесть общего состояния пациента при повреждении сосудов зависит от величины кровопотери и проявлений травматического шока.

Местными признаками при открытой травме артерий являются кровотечение пульсирующей струей алого цвета, более выраженное и продолжительное при боковой ране артерии, чем при полном ее пересечении; обширная гематома, над которой может определяться пульсация и систолический шум; ослабление или исчезновение периферического пульса, недостаточность кровообращения конечности дистальней места повреждения, проявляющаяся парестезией, болью, бледностью и похолоданием кожных покровов. Появление контрактуры мышц свидетельствует о глубоких трофических расстройствах в конечностях.

Закрытая травма артерий чаще имеет место при переломах плечевой или бедренной костей. Основные симптомы: боль в конечности дистальней перелома, массивная пульсирующая гематома, бледность и цианоз кожных покровов дистального отдела конечности, ослабление или отсутствие периферического пульса.

Повреждение вен клинически проявляется обильным кровотечением венозного характера, гематомой, цианозом и отеком дистального отдела конечности, набуханием периферических вен. Все эти симптомы могут отсутствовать при повреждении соответствующей магистральной артерии. В сомнительных случаях проводится артериография и флебография.

При неполных разрывах сосудов сокращение сосудистой стенки приводит к растяжению и увеличению размеров дефекта и усилению кровотечения. В том случае, когда просвет сосуда не тромбируется и сохраняется его связь с внутритканевой гематомой, образуется пульсирующая гематома, которая может привести к формированию травматической аневризмы.

При оказании первой медицинской помощи пациенту с повреждением сосудов следует помнить о значении фактора времени. Чем раньше остановлено кровотечение и начато внутривенное переливание крови или кровезаменителей, тем больше надежды на спасение жизни пострадавшего. Для остановки кровотечения на месте происшествия пользуются следующими методами временной остановки кровотечения:

1. Придание кровоточащей части тела возвышенного положения по отношению к сердцу.

2. Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами.

3. Пальцевое прижатие артерии к подлежащим костным выступам выше места ранения (на шее и голове — ниже) (рис. 94).

4. Наложение давящей повязки.

5. Максимальное сгибание или разгибание конечности в суставе.

6. Наложение кровоостанавливающего жгута или закрутки.

7. Тугая тампонада раны.

8. Наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране (первая врачебная помощь).

Пальцевое прижатие артерии к подлежащим костным выступам проводится при артериальном кровотечении (рис. 95).

Необходимо четко знать точки прижатия артерий и уметь быстро и эффективно прижать артерию в нужном месте, не тратя времени на ее поиски.

Так как артерия подвижна, то палец как бы соскальзывает с нее, поэтому эффективнее прижать артерию несколькими пальцами одной руки, плотно прижатыми друг к другу, или двумя большими пальцами обеих рук. Когда необходимо прижать крупную артерию (например, бедренную или брюшную аорту), используют прижатие ее кулаком, а давление производят, используя вес собственного тела.

Подключичную артерию сдавливают, прижимая ее к первому ребру в точке, расположенной кнаружи от места прикрепления кивательной мышцы к рукоятке грудины, или максимально отвести назад опущенные руки и фиксировать их на уровне локтевых суставов.

Сонную артерию прижимают к поперечным отросткам 7-го шейного позвонка.

Височную артерию прижимают к височной кости.

Подмышечную артерию прижимают пальцами через подмышечную ямку к головке плечевой кости.

При кровотечении из плечевой артерии в средней и нижней трети сосуд прижимают пальцами к плечевой кости с внутренней стороны выше места ранения. Так как между артерией и костью практически нет мышечной ткани, такое прижатие достаточно эффективно.

Поврежденную бедренную артерию прижимают двумя большими пальцами на уровне середины паховой складки к лобковой кости, но удерживать их трудно, пальцы быстро устают. Надежнее осуществлять давление на бедренную артерию кулаком, используя вторую руку, а также частично и вес своего тела.

Правильное пальцевое прижатие приводит к немедленной остановке артериального кровотечения, т. е. исчезновению пульсирующей струи крови из раны.

Максимальное сгибание в суставе используется для остановки кровотечения из дистальных отделов конечностей (рис. 96).

При этом в место сгибания (локтевой сгиб, подколенная ямка, паховая складка) укладывают плот ный валик, а конечность жестко фиксируют в положении максимального сгибания в локтевом, коленном или тазобедренном суставе. Разгибание проводится в области плечевых суставов при остановке кровотечения из подключичных артерий. Этот метод не применяется при сопутствующих переломах костей. Сроки пребывания конечности в максимально согнутом положении соответствуют срокам нахождения жгута на конечности.

Наложение давящей повязки используется при кровотечении из небольшой артерии или венозном кровотечении. При этом на рану накладывают несколько салфеток, сверху кладут тугой ватно-марлевый тампон или головку бинта и туго прибинтовывают. Если рана глубокая, то перед наложением давящей повязки проводят тугую тампонаду раны стерильной салфеткой или бинтом.

Более длительная и надежная временная остановка артериального кровотечения осуществляется наложением стандартного кровоостанавливающего жгута (рис. 97).

В настоящее время используют ленточный резиновый жгут и жгут-закрутку.

При наложении жгута необходимо соблюдать ряд правил, что позволит обеспечить максимальную эффективность гемостаза и избежать осложнений.

Перед наложением жгута конечность должна быть приподнята, чтобы предупредить истечение из раны венозной крови, которая заполняет сосуды дистальных отделов конечности после наложения жгута.

Накладывать жгут следует проксимальнее места ранения, но возможно ближе к нему, чтобы уменьшить участок конечности, лишенный кровообращения ниже и выше раны.

Под жгутом оставляют одежду или другую мягкую ткань без складок для предотвращения ущемления кожи жгутом.

Перед накладыванием первого витка жгут растягивают руками и делают один оборот вокруг конечности. Кровотечение должно быть остановлено первым же натянутым туром резинового жгута. Последующие витки накладывают с небольшим натяжением, каждый последующий виток должен перекрывать часть предыдущего.

При правильном наложении жгута кровотечение должно прекратиться. Вены при этом западают, кожа становиться бледной, пульс на периферических артериях отсутствует.

При недостаточном затягивании жгута артериальный приток крови сохраняется, прекращается лишь венозный отток из дистальных отделов конечности. Кожа при этом синюшная, а при смешанном кровотечении истечение крови из раны усиливается.

Чрезмерное затягивание жгута может привести к раздавливанию мягких тканей (мышц, сосудисто-нервных пучков), а затем — к развитию некрозов и невритов.

Жгут должен быть хорошо виден, его нельзя прикрывать повязками, шинами, одеждой. К жгуту прикрепляется записка с указанием времени наложения жгута: дата, часы и минуты. Конечность должна быть тепло укутана.

Максимальное время пребывания затянутого жгута на конечности — 1,5 часа. После этого начинают развиваться необратимые ишемические изменения в тканях.

Жгут должен быть надежно закреплен, а конечность иммобилизована.

Через каждые 30 минут необходима ревизия жгута, которая включает не только контроль эффективности гемостаза, но и перекладывание жгута. При этом пальцем прижимают магистральную артерию, а затем расслабляют жгут. Через 5 минут частично восстанавливается циркуляция крови в дистальном отделе конечности за счет коллатерального кровообращения (немного теплеет и розовеет кожа). После этого жгут вновь накладывают, но на 4-5 см выше предыдущего уровня.

Подмышечную артерию пережимают жгутом, наложенным в виде восьмерки: растянутую середину жгута накладывают на основание верхней конечности, в области надплечья концы жгута перекрещивают и обводят вокруг туловища, закрепляя на прокладке в подмышечной ямке противоположной стороны. Аналогичным способом накладывают жгут на основание нижней конечности. Под жгут подкладывают плотный валик (индивидуальный перевязочный пакет, две головки бинта) для локального давления на бедренную артерию и прижатие ее к лонной кости.

Жгут-закрутку можно сделать из любого мягкого и достаточно прочного материала (кусок материала, мягкий брючный ремень) (рис. 98).

Для уменьшения сдавления мягких тканей под жгут в проекции сосуда подкладывают плотный валик из материала. Концы жгута завязывают на небольшой палочке и, вращая ее, постепенно затягивают жгут до остановки кровотечения. После этого палочку фиксируют повязкой. Жгут-закрутка в большей степени травмирует ткани, так как он неэластичен.

После временной остановки кровотечения обязательно проводится иммобилизация конечности, кровезамещающая и противошоковая терапия. Положение пациента должно быть горизонтальное, с опущенным головным или приподнятым ножным концом носилок (рис. 99).

Лечение только оперативное. При малом диаметре сосуда прибегают к его лигированию. При повреждении крупных сосудов показана восстановительная операция: наложение сосудистого шва или протезирование сосуда ауто-, гомо- или аллотрансплантантом. После операции рекомендуется щадящая иммобилизация конечности.

Синдром длительного сдавления. Синдромом длительного сдавления или краш-синдромом называется патологическое состояние, обусловленное длительным сдавлением мягких тканей (более 2 часов).

Этот синдром развивается после ликвидации воздействия механического фактора, когда пострадавшего извлекают из-под обломков разрушенного здания, металлических конструкций или снятия какого-либо сдавления.

В клинике выделяют 3 периода:

— ранний,

— промежуточный,

— поздний.

Первый период характеризуется шоковым состоянием: сначала появляется беспокойство, потом заторможенность, выражена бледность кожных покровов, пульс учащен, артериальное давление падает, тоны сердца глухие, аритмичные. В области сдавления после освобождения отмечается бледность кожи, нарастающий отек, нарушение чувствительности, сильная боль, появление участков багрово-синюшного цвета и пузырей с серозным и геморрагическим содержимым. Поврежденные части тела плотные и холодные на ощупь. Болевая чувствительность отсутствует на месте сдавления и дистальнее его. В дистальных отделах конечности пульс резко ослабевает или исчезает вовсе из-за спазма артерий и их сдавления отечными мышцами. В крайне тяжелых случаях по мере нарастания отека общее состояние пострадавшего быстро ухудшается.

Пострадавшие жалуются на сильную распирающую боль, слабость, озноб, тахикардию.

Во второй период (на 2-3 день) появляется картина почечной недостаточности: ухудшается общее состояние, начинается жажда, рвота, боли в пояснице, желтушность кожных покровов, спутанное сознание, резкое снижение количества мочи, моча становится бурого цвета. В области сдавления появляется плотный отек, синюшный цвет кожи, гнойное содержимое из вскрывшихся пузырей, пульсации сосудов на периферии нет.

В третий период (через 2-3 недели) при благоприятном течении заболевания после отторжения некротических тканей и восстановления жизнеспособности оставшейся ткани наступает выздоровление. При осложнении развивается сепсис, гангрена конечности, трофические язвы.

При оказании первой медицинской помощи необходимо до освобождения от сдавления наложить на конечность жгут выше места сдавления и провести противошоковую терапию (ввести обезболивающие препараты, кордиамин, полиглюкин). Сразу после освобождения сдавленного участка на него накладывается эластический бинт и снимается жгут, транспортная иммобилизационная шина, холод и проводится госпитализация в реанимационное отделение.

Лечение. При поступлении в стационар проводится противошоковая, дезинтоксикационная и антибактериальная терапии. Местно проводится обработка ран, гипотермия (2-3 дня холод на участок сдавления), рассечение кожи и мягких тканей в области плотного отека, новокаиновые блокады. При развитии гангрены — ампутация конечности.