Классификация и определение степени тяжести кровопотери

Классификация тяжести кровопотери основана как на клинических критериях (уровень сознания, признаки периферической дисциркуляции, АД, ЧСС, ЧДД, ортостатическая гипотензия, диурез), так и на основополагающих показателях картины красной крови - величин гемоглобина и гематокрита (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2005). Классификация различает 4 степени тяжести острой кровопотери:

I степень (легкая кровопотеря) - характерные клинические симптомы отсутствуют, возможна ортостатическая тахикардия, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит не менее 40%. Дефицит ОЦК до 15%.

II степень (кровопотеря средней тяжести) - ортостатическая гипотензия со снижением АД более чем на 15 мм рт.ст. и ортостатическая тахикардия с увеличением ЧСС более чем на 20 в минуту, уровень гемоглобина в пределах 80-100 г/л, гематокрит в пределах 30-40%. Дефицит ОЦК 15-25%.

III степень (тяжелая кровопотеря) - признаки периферической дисциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные на ощупь, выраженная бледность кожи и слизистых оболочек), гипотензия (АДсист 80-100 мм рт. ст.), тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 25 в минуту), явления ортостатического коллапса, диурез снижен (менее 20 мл/ч), уровень гемоглобина в пределах 60-80 г/л, гематокрит в пределах 20-30%. Дефицит ОЦК 25-35%.

IV степень (кровопотеря крайней тяжести) - нарушение сознания, глубокая гипотензия (АДсист менее 80 мм рт. ст.), выраженные тахикардия (ЧСС более 120 в минуту) и тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту), признаки периферической дисциркуляции, анурия; уровень гемоглобина ниже 60 г/л, гематокрита - 20%. Дефицит ОЦК больше 35%.

Для определения степени тяжести кровопотери (дефицит ОЦК) существует 5 групп способов, которые в клинической практике должны использоваться в комплексе:

1. Эмпирические способы являются самыми неточными, приблизительными и используются при переломах костей и огнестрельных ранениях были предложены Clane и Grant в 1951г. Так закрытый или открытый перелом голени может сопровождаться кровопотерей 0,5 - 1 л.; бедра - 0,5 - 2,5 л.; таза - до 2-3 л.

У раненых с огнестрельными повреждениями для определения объема кровопотери предложено учитывать размер раны, измеряя ее открытой кистью. Считается, что площадь раны размером с кисть соответствует потере 500 мл крови. Стопа, коленный сустав и предплечье примерно равны по объему и представляют 2-3 кратный объем кисти каждый, а бедро - в 10-12 раз больше кисти. Одна кисть - 10% ОЦК; две кисти - 20% ОЦК; три кисти - 30% ОЦК; четыре кисти - 40% ОЦК. Данный метод абсолютно не годится при повреждениях и ранениях груди и живота.

2. Клинические способы, основаны на оценке клинических критериев (уровень сознания, показатели АД, ЧСС, ЧДД, ортостатическая гипотензия, диурез).

3. Расчет гемодинамических показателей. В клинической практике в экстренной хирургии широкое распространение для определения ориентировочного объёма кровопотери получил шоковой индекс Альговера-Бурри. Он представляет собой отношение частоты пульса к величине систолического давления (ШИ=Пульс/АД систолическое). В норме (средний показатель) отношения частоты пульса к систолическому давлению составляет 0,55-0,6. При кровопотере в связи с увеличением частоты пульса и снижение систолического давления этот показатель меняется, что позволяет нам ориентировочно определить объём кровопотери.

4. Лабораторные методы определения объема кровопотери наиболее распространены в хирургической клинике. Общепринятыми исследованиями являются изучение состава периферической крови (количество эритроцитов и гемоглобина), определение гематокритного числа, относительной плотности крови, выполняемые сразу же при поступлении больного или пострадавшего в отделение. Данные каждого из этих методов имеют более существенное значение при комплексном применении их. Оценка содержания эритроцитов, гемоглобина должна проводиться с учетом времени, прошедшего от начала кровотечения.

В первые 3-5 часов содержание эритроцитов и гемоглобина, показатель гематокрита почти не отличаются от нормального уровня, что обусловлено отставанием реакции аутогемодилюции. Гидремическая реакция начинается сразу же после кровопотери, однако ее результаты выявляются значительно позднее - через 1 -2 суток. В связи с чем, несмотря на остановку кровотечения, содержание относительных показателей продолжает снижаться, и анемия нарастает.

Для определения кровопотери по удельному весу крови (метод Филипса Ван Слайка) готовят серию пробирок (флаконов) с медным купоросом. На каждой ёмкости указывают соответствующий удельный вес от 1044 до 1060. В исследуемую кровь добавляют лимоннокислый натрий, а затем по капле крови вносят в ёмкости с известным удельным весом медного купороса. Если капля крови тяжелее раствора - она опускается на дно, если легче - плавает на поверхности, а если удельный вес крови совпадает с удельным весом раствора - капля «повисает» в растворе (на середине). Удельный вес раствора медного купороса того флакона, где капля крови «повисла», будет соответствовать удельному весу крови пациента. Полученный результат сопоставляем с данными таблицы Барашкова Г.А. и получаем приблизительный результат объёма кровопотери.

5. Определение объема циркулирующей крови. Наиболее информативным методом определения величины кровопотери является определение дефицита объёма циркулирующей крови (ОЦК) и его компонентов: объёма циркулирующей плазмы, объёма форменных элементов - глобулярного объёма и др. Методика исследования основана на введении в сосудистое русло опредёлённого количества индикаторов (синька Эванса, радиоизотопы и др.). По концентрации разведённого в крови индикатора определяют объём циркулирующей плазмы; учитывая гематокрит, с помощью таблиц высчитывают ОЦК и глобулярный объём. Должные показатели ОЦК и его компонентов находят по таблицам, где указаны масса тела и пол больного. По разнице между должными и фактическими показателями определяют дефицит ОЦК, глобулярного объёма циркулирующей плазмы, т.е. величину кровопотери.

Шестаковым Н.М. (1977) была предложена методика определения ОЦК по интегральному сопротивлению тела с помощью реографа. Было установлено, что имеется обратно пропорциональная зависимость между интегральным сопротивлением тела и ОЦК. Данная методика определения ОЦК проста, для ее проведения не требуется много времени, она может быть использована для непрерывного контроля основных показателей в динамике.

Методы оценки операционной кровопотери:

1. Колориметрический метод - основан на излечении крови из поглотившего его материала. Для чего операционный материал, бельё, инструменты ополаскивают в тазу определённым количеством воды, в котором определяют гемоглобин по методу Сали.

2. Гравиаметрический - основан на взвешивании больного и операционного материала (тампонов, салфеток, шариков) до и после операции (не совсем точный метод, так как не учитывает кровь на простынях, халатах). При этом кровопотеря равна половине веса этих салфеток, увеличенного на 15%.

3. Метод определения ОЦК с помощью красителей (синьки Эванса) - наиболее доступный и достаточно точный.

Основные принципы лечения кровопотери.Комплексное консервативное лечение включает в себя следующие звенья:

1. Заместительная терапия (замещение ОЦК и массы эритроцитов);

2. Борьба с ацидозом (переливание 150-300 мл. 4% раствора соды);

3. Симптоматическая терапия, направленная на поддержание функции основных органов и систем организма (прежде всего сердечно-сосудистой, легких и почек).