Травматический шок. Фазы. Степени

Травматический шок — крайне тяжелое состояние, развивающееся при тяжелых повреждениях и характеризующееся расстройством кровообращения, нарушением функций ряда важных органов и снижением жизнедеятельности организма в целом. Травматический шок может развиться при любой травме.

В течение шока различают две фазы: эректильную и торпидную.

Эректильная фаза длится считанные минуты, нередко не диагностируется. Дифференцировать необходимо с возбуждением в результате испуга, алкогольным опьянением, расстройствами психики. В эректильной фазе пациент чаще в сознании, лицо бледное, взгляд беспокойный. Наблюдается двигательное и речевое возбуждение: громко жалуется на боль, кричит и настойчиво требует к себе внимания, эйфоричен и не отдает отчета в тяжести своего состояния. Отмечается напряжение мускулатуры, общая гиперестезия.

Кожные и сухожильные рефлексы повышены. Дыхание учащенное и неравномерное. Пульс напряженный, артериальное давление периодически повышается.

Торпидная фаза шока клинически выражается в психическом угнетении, заторможенности, резком снижении реакции на боль при сохраненном сознании. Отмечается падение артериального давления, учащение пульса со слабостью его наполнения. Дыхание частое и поверхностное. Кожа холодная, покрыта липким потом, температура тела снижена. Нарушаются функции всех органов и систем: возникает олиго- или анурия, нарастает дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

При разборе патогенеза «стартером» шока отмечают болевую импульсацию, возникшую при травме. В ответ на сверхсильные раздражения, поступающие в центральную нервную систему, усиливается функция симпато-адреналовой системы, что приводит сначала к рефлекторному спазму, а затем к атонии периферических сосудов, повышению проницаемости стенок капилляров и плазмопотере. В результате этого уменьшается объем циркулирующей крови и возникает гиповолемия.

В сердце не поступает достаточного количества крови, ударный и минутный объемы крови снижаются, возникает гипотония. Длительная гипотония приводит к циркуляторной гипоксии, что затрагивает функции жизненно важных органов: мозга, печени, почек. Состояние гипоксии приводит к нарушению всех видов обмена. При прогрессировании расстройства метаболизма происходит угнетение всех жизненных функций организма, возникает терминальное состояние.

Важным патогенетическим звеном травматического шока являются эндокринные расстройства. Установлено, что при развитии шока вначале происходит усиление функции надпочечников, а затем быстрое их истощение.

Нарастающая гипоксия в сочетании с прогрессирующими метаболическими расстройствами при отсутствии соответствующей терапии приводит к постепенному угасанию всех функций организма и при определенных неблагоприятных условиях — к смерти пострадавшего.

Торпидная фаза шока по тяжести и глубине клинических симптомов условно делится на четыре степени: I, II, III, IV. Эта классификация необходима при сортировке пострадавших, для выбора лечебной тактики.

Шок I степени проявляется в бледности кожных покровов, снижении артериально давления, учащении пульса. При подсчете индекс шока (частное от деления пульса на систолическое давление) равен 0,7-1,0. Зрачки реагируют на свет. Дыхание ровное, до 20-22 в минуту. Общее состояние средней тяжести.

Шок II степени характеризуется угнетением психики пострадавшего, заторможенностью, бледностью кожных покровов. Зрачки вяло реагируют на свет. Дыхание учащено, поверхностное. Артериальное давление значительно падает, пульс учащен, слабого наполнения. Индекс шока от 1 до 1,5.

Шок III степени проявляется тяжелым общим состоянием. Дыхание поверхностное и резко учащенное, артериальное давление ниже критического уровня, пульс резко учащен, нитевидный, слабого наполнения. Индекс шока от 1,5 до 2. Прогноз очень серьезный, быстро переходит в IV степень шока.

Шок IV степени — терминальное состояние, переходящее в клиническую смерть. Терминальное состояние характеризуется резкой бледностью кожных покровов с выраженным цианозом, отсутствием пульса на лучевой артерии при наличии его на сонной артерии и не определяющимся артериальным давлением. Кожная температура понижена. Дыхание поверхностное, редкое. Сознание спутанное или отсутствует. Рефлексы и тонус скелетной мускулатуры резко ослаблены.

Терминальное состояние переходит в агональное, при котором резко нарушается дыхание (аритмичное, Чейна-Стокса), появляется выраженный цианоз, сознание и рефлексы отсутствуют, мышечный тонус резко ослаблен.

Клиническая смерть начинается с момента последнего вдоха. Пульс отсутствует на сонной артерии, тоны сердца не прослушиваются, зрачки расширены, на свет не реагируют, роговой рефлекс отсутствует.

Причиной необратимых изменений при шоке является стойкая гипотония на критических цифрах и связанная с этим циркуляторная гипоксия всех внутренних органов, в первую очередь регуляторных систем организма.

Главными клиническими признаками, на основании которых диагностируется шок и определяется степень тяжести его, являются гемодинамические показатели: артериальное давление, частота, наполнение и напряжение пульса.

По уровню артериального давления можно косвенно судить о массе циркулирующей крови, характер пульса и уровень артериального давления являются объективными критериями эффективности проводимой терапии. Плохими прогностическими признаками являются падение диастолического давления ниже критических границ (30—40 мм рт. ст.) и очень частый или неопределяемый пульс на периферических артериях, не имеющий тенденции к урежению и лучшему наполнению. 

Комплекс противошоковых мероприятий должен быть направлен на нормализацию нарушения функций нервной, сердечно-сосудистой и эндокринных систем, органов дыхания, обменных и выделительных процессов, на предотвращение интоксикации, ликвидацию крово-, лимфотечений и их последствий.

На первое место следует поставить мероприятия, направленные на устранение или ослабление болевой импульсации. С этой целью вводят анальгетики наркотического ряда (внутримышечно или внутривенно). При расстройствах дыхания и падении систолического давления ниже 70 мм рт. ст. введение наркотиков противопоказано. В этом случае для снятия болей используются анальгетики ненаркотического ряда и новокаиновые блокады (местно в области перелома, футлярная, вагосимпатическая, паранефральная, межреберная и др.).

К противошоковым мероприятиям, уменьшающим поток раздражения в нервные центры, относится иммобилизация. В первые часы широко применяются кровезаменители противошокового действия, которые вводятся струйно-капельным способом. Рекомендуется в противошоковую терапию включать антигистаминные препараты — пипольфен, димедрол и др. Введение хлорида кальция стимулирует сокращение миокарда, регулирует проницаемость капилляров, тонизирует вазомоторы, что ведет к мобилизации крови из депо и повышению артериального давления.

Из сердечных и тонизирующих средств применяются норадреналин, мезатон, кофеин, кордиамин, коргликон. При шоке и терминальных состояниях показана гормональная терапия (гидрокортизон, преднизолон и другие кортикоиды). Расстройство обмена при шоке ведет к прогрессирующему ацидозу крови, поэтому в противошоковую терапию входит внутривенное введение 3-5% раствора гидрокарбоната натрия по 200-300 мл, особенно при обширном размозжении тканей. В комплекс противошоковой терапии входит введение водорастворимых витаминов С, В^ В6, РР, К.

Для введения лекарственных препаратов применяются только внутрисосудистые способы их введения, так как при шоке происходят циркуляторные нарушения, выражающиеся в миграции жидкой части крови в окружающие ткани, повышении тканевого отека, замедлении скорости кровотока и резком понижении процессов всасывания. При кровотечениях проводится гемотрансфузия. Дозировка зависит от количества потерянной крови, поэтому необходимо определять величину кровопотери по индексу шока (частное от деления показателя частоты пульса на высоту систолического давления). Шоковый индекс, равный 0,7, свидетельствует о потери крови до 500 мл, от 1,0 до 1,5 — 1000 или 1500 мл крови, от 1,5 до 2 — свыше 1500 мл крови. Скорость введения должна определяться с таким учетом, чтобы не создать перегрузку правого желудочка и избежать возможного осложнения — острой дилатации правого желудочка. При тяжелом шоке вначале можно перелить 100 мл крови за 1 минуту, а после улучшения гемодинамических показателей скорость введения не должна превышать 30-40 капель в минуту.

При возникновении терминального состояния необходимо немедленное проведение реанимационного комплекса: искусственная вентиляция легких, закрытый массаж сердца, внутриартериальное переливание крови. После появления дыхания пациента лучше перевести на управляемое дыхание с применением интубации и мышечных релаксантов. При восстановлении деятельности сердца после временной его остановки, а также при длительной гипотензии рекомендуется охлаждение головы с целью сохранения жизнедеятельности центров мозга в условиях гипоксии. С этой же целью пациента при шоке укладывают строго горизонтально, а при массивной кровопотере — с приподнятием ног. Пациента, находящегося в состоянии шока, рекомендуется помещать в сухое и теплое помещение, мокрую одежду необходимо снять. Пострадавшего с места происшествия госпитализируют в ближайшее лечебное учреждение в отделение реанимации или в палату интенсивной терапии. Пострадавшие, находящиеся в состоянии шока, являются нетранспортабельными. 

При уходе за пациентом, находящимся в состоянии шока, медицинская сестра постоянно проводит наблюдение и регистрацию частоты пульса, дыхания, артериального и венозного давления, почасового диуреза, электро-кардиограммы, объема циркулирующей крови, анализа крови на кислотно-щелочное равновесие. Целью наблюдения является выявление и предупреждение нарушений жизненно важных функций. Медицинская сестра должна уметь работать с наркозно-дыхательной и контрольно-диагностической аппаратурой, уметь проводить длительные инфузии, ИВЛ, дефибрилляцию, туалет трахеи и бронхов, аспирацию мокроты, уход за трахеостомой, венозными катетерами.

Обязателен постоянный запас стерильных наборов для венесекции, катетеризации вен, интубации, трахеостомии, инфузионных средств, перевязочного материала. К пациентам не допускаются родственники. Пациенты, выведенные из терминального состояния, очень подвержены инфекционным осложнениям, поэтому в палатах надо строго соблюдать асептику. От квалификации и добросовестности сестры, своевременного и точного выполнения назначений врача зависит жизнь пациента.

Хирургические вмешательства проводятся только после выведения пациента из состояния шока и стабилизации показателей гемодинамики. Однако при продолжающемся кровотечении или повреждении внутренних органов к операции приступают немедленно, а в ходе операции продолжают противошоковые мероприятия. При выяснении показаний, противопоказаний и сроков для хирургического вмешательства необходимо помнить, что оперативные вмешательства, предпринимаемые в состоянии шока, чаще всего заканчиваются смертью.