Причины и классификация голодания

Наиболее часто к субстратно-энергетической недостаточности приводят (или ее ускоренному развитию при недостаточном питании способствуют) следующие заболевания:

- нарушения переваривания и/или всасывания пищевых ингредиентов (синдромы мальабсорбции и мальдигестии);

- хронические и рецидивирующие процессы, стимулирующие ответ острой фазы (преиммунный ответ — см. I том данного руководства, гл. 13) включая инфекции, лихорадку, онкологические заболевания, некоторые аутоиммунные болезни. При этих состояниях освобождаются цитокины, придающие катаболическую направленность метаболизму (например, кахексии);

- расстройства, связанные с потерей белка и других нутриентов (нефротический синдром, хронические обструктивные болезни лёгких, кишечные свищи, плаз-морея при ожоговой болезни, экссудативная энтеропатия, десквамативные дерматиты и т.д.);

- эндокринные болезни с нарушением анаболизма и усиленным катаболизмом (гипертироз, сахарный диабет);

- психонейроэндокринные расстройства с подавлением аппетита и извращением пищевого поведения (anorexia nervosa — см. ниже, психозы);

- состояния повышенных нутритивных потребностей (беременность, лактация, детский и подростковый возраст, период реконвалесценции от травм и острых инфекционных болезней, послеоперационный период);

- алкоголизм, отравления антагонистами витаминов и лекарствами;

- продлённое парентеральное питание.

Голодание наблюдается при лечении ограничением потребления калорий, а также в режиме эндогенного голодания — при спячке животных. Оно может быть следствием ошибок в назначении и выполнении парентерального питания. Однако в громадном большинстве случаев как в прошлом, так и в современной истории голодание имеет экзогенный характер и социальную подоплёку.

Сюда относятся протестные формы голодания, экстремальные условия, а также все те случаи, когда индивиды вынуждены голодать по социально-экономическим причинам. Голоданию по самым скромным оценкам ФАО-ВОЗ в конце XX столетия подвержены на планете не менее 400 млн детей и почти полмиллиарда взрослых. Их количество за 15 лет возросло на четверть, а доля детей с недостаточным питанием в мире в целом (и в нашей стране, в частности) в конце 90-х годов XX века стала выше, чем в конце 60-х — вот факт, о котором должны помнить все, кто считает, что в истории существует категория общественного прогресса!

По данным В.В. Коренной (1998), потребление рыбы в России за период с 1987 по 1998 снизилось на 2/3; мяса, птицы и сахара — на 50%; колбас, маргарина и масла—на треть. При этом, душевое потребление мяса в России в 1997 г. не превысило и половины от соответствующих показателей, характерных для питания населения США, Германии и Франции. Выборочные исследования питания населения России показали, что около 25% обследованных недоедают, а распространённость гиповитаминозов и дефицита микроэлементов приближается к 80 %. Всё это, к сожалению, не уменьшает актуальности темы субстратно-энергетической недостаточности для отечественных врачей.

От четверти до трети школьников Санкт- Петербурга и Москвы имеют дефицит массы тела (С.В. Мальцев, 1998, Ю.И. Строев и соавт., 2005).

Классификация голодания. Традиционно принято выделять виды и формы голодания. По форме голодание бывает с водой и абсолютное (т.е. без воды). По виду выделяются полное, неполное и частичное голодание.

При полном голодании поступление в организм пищевых веществ полностью прекращается. Вся поставка энергии и нутриентов идёт из внутренних источников. Е.С. Лондон называл полное голодание «эндогенным питанием».

Подобные ситуации возникают в эксперименте, при эндогенном голодании зимнеспящих животных, при категорическом отказе от еды, при ряде заболеваний, делающих невозможным приём пищи, и по социальным причинам.

При неполном голодании (недоедании) основные пищевые вещества поступают в организм. Их поступление характеризуется калорически и пластически недостаточным количеством. В эксперименте может быть обеспечено «идеальное» неполное голодание — с качественно правильным соотношением макроингредиентов диеты и с достаточной поставкой её микроингредиентов. Но в реальности при неполном голодании имеется, как правило, не только калорическая, но и белково-витаминная недостаточность. Основные причины такого голодания — социальные. Существует и медицинское неполное голодание — при лечении и в результате заболеваний, понижающих аппетит либо нарушающих усвоение пищевых ингредиентов. Неполное голодание — самая распространённая и значимая в медико-социальном отношении форма субстратно-энергетической недостаточности.

Если распределить все случаи белковоэнергетической недостаточности в виде спектра, то на одном полюсе окажутся наблюдения, когда имеется выраженный дефицит основного незаменимого компонента пищи — белка, а калорический дефицит хотя и присутствует, но не столь значителен. На другом полюсе будут расстройства, возникающие при полной калорической депривации. В случае полной калорической депривации голодание чаще всего развивается таким образом, что имеется длительная фаза компенсации, когда эндокринно-метаболические механизмы обеспечивают защиту висцерального пула белка и мобилизуют для энергетических нужд жиры и белки соматического пула (кожи, жировой ткани и скелетных мышц). Это проявляется в виде безотёчной или марантической формы голодания (алиментарный маразм). При алиментарном маразме только в декомпенсированной фазе голодания страдает висцеральный белковый пул.

Если же белковая недостаточность развивается опережающими темпами, на фоне обеспечения калорийности неполноценного питания с помощью углеводов, то компенсация может с самого начала оказаться недостаточной в отношении щажения висцерального белка. Тогда клиническая картина голодания приближается к отёчной (квашиоркорной) форме. Декомпенсация наступает раньше, и общая тяжесть процесса обусловливает при отёчном голодании меньшую выживаемость. Реальные вынужденные случаи неполного голодания могут протекать согласно промежуточному образцу, вначале больше напоминая марантическую форму, а при декомпенсации — квашиоркорную. Вариант протекания процесса зависит не только от того, насколько и чем покрываются калорические нужды, но и от сочетанного действия нескольких гормонов и аутокоидов в организме индивидов с различной реактивностью.

И полное, и неполное голодание Л.Р. Перельман объединял как голодание количественное, в противоположность качественному или частичному голоданию. Частичное голодание, фактически, представляет собой несбалансированное питание с дефицитом или полным исключением из диеты того или иного ингредиента (углеводов, белков, жиров, конкретных микроэлементов или витаминов, воды), в то время как остальные нутриенты присутствуют в диете в достаточном количестве, а калорические нужды организма, в целом, покрываются. По социальным и медицинским причинам частичное голодание — это крайне распространённое явление, особенно, если учесть, что формально именно к данной категории относятся разнообразные авитаминозы и гиповитаминозы (см. ниже).

Можно говорить о голодании патологическом (связанном с болезнями и вредными экзогенными факторами), лечебном (применённом в искусственных условиях, под контролем медиков с терапевтическими целями), а также о голодании физиологическом (связанном с жизненными природными циклами животных — у некоторых насекомых в стадии имаго, при зимней спячке у рыб, земноводных, пресмыкающихся и некоторых млекопитающих; у рыб на нересте; при летней спячке у двоякодышащих рыб в сухой сезон и т.д.). Наконец, если потребление энергии повышено (например, при стрессе и тяжёлой физической нагрузке), а поступление калорий недостаточно то такое голодание иногда называют ускоренным (В.Ю. Шанин, 1996).

При этом гормоны стресса активируют убиквитин-зависимый протеасомный нели- зосомальный путь протеолиза в мышцах, что способствует ускоренной потере белка мышцами и глюконеогенезу в печени (П. Кумар, М. Кларк, 2004).