Остановка кровотечения (гемостаз)

Самопроизвольная (спонтанная) остановка кровотечения происходит в результате спазма кровеносного сосуда и образования тромба в его просвете, чему способствует понижение артериального давления при кровотечении. Если затем в полости (плевральная, брюшная и др.) не разовьется гнойная инфекция, то кровь подвергается разрушению и всасыванию. При внутритканевой гематоме на конечностях в результате закрытия поврежденного сосуда тромбом кровообращение обычно восстанавливается через коллатеральные сосуды, а гематома может постепенно рассосаться. Из-за реактивного воспаления вокруг скопления крови нередко образуется соединительнотканная капсула, т.е. появляется кровяная киста. Обычно вокруг нее возникают рубцы и спайки, а в самой капсуле откладываются соли кальция.

Временные способы остановки кровотечения применяются обычно в условиях оказания первой медицинской помощи. Временная остановка кровотечения предотвращает опасную кровопотерю и позволяет выиграть время до окончательной остановки наружного кровотечения. К способам временной остановки кровотечения относятся:

- возвышенное (приподнятое) положение конечности;

- наложение давящей повязки;

- пальцевое прижатие сосуда на протяжении;

- максимальное сгибание конечности в суставе;

- наложение кровоостанавливающего жгута;

- тугая тампонада раны;

- наложение кровеостанавливающего зажима;

- временное шунтирование сосуда.

Возвышенное положение конечности - высоко поднимая конечность, можно остановить кровотечение при повреждении вен, поскольку затрудняется артериальный приток, ускоряется венозный отток, что приводит к запустеванию вен и созданию благоприятных условий для тромбообразования. Этот метод чаще применяют в комбинации с давящей повязкой.

Наложение давящей повязки для временной остановки наружного кровотечения применяют преимущественно при небольших кровотечениях таких, как венозные, капиллярные и кровотечения из небольших артерий. Давящую повязку накладывают следующим способом: после смазывания краев раны йодной настойкой на рану накладывают несколько стерильных марлевых салфеток, поверх которых кладут довольно толстый слой ваты, а затем туго бинтуют круговыми ходами бинта. Вместо ваты можно использовать не размотанный стерильный бинт. Наложение давящей повязки является единственным методом временной остановки кровотечения из ран, расположенных на туловище, на волосистой части головы. Недостаток давящей повязки в том, что она не обеспечивает остановку кровотечения из крупных артерий и, сдавливая ткани, приводит к нарушению кровообращения в периферических отделах конечностей.

Пальцевое прижатие сосуда на протяжении состоит в том, что кровоточащий сосуд прижимают не в области самой раны, а выше нее (при ранении артерий) или ниже (при ранении вен), т.е. на протяжении поврежденного сосуда. Способ этот применяют, как правило, при сильном артериальном или венозном кровотечении. Прижимают кровеносный сосуд обычно в тех местах, где он расположен относительно поверхностно и где удается пальцами прижать его к подлежащей кости, т.е. сдавить его и закрыть просвет. Прижимать сосуд к кости следует не одним, а несколькими пальцами. Пальцевое прижатие артерии дает возможность остановить кровотечение почти моментально. Но даже сильный человек не может продолжать прижатие более 10-15 минут; затем руки утомляются и давление ослабевает. В связи с этим такой прием важен главным образом постольку, поскольку он позволяет выиграть время для других способов временной остановки кровотечения.

Для каждого крупного артериального сосуда имеются определенные анатомические точки, где целесообразнее всего производить его прижатие. Височную артерию прижимают впереди мочки уха к поперечному отростку скуловой кости. Прижатие плечевой артерии применяется при кровотечениях из ран средней и нижней трети плеча, предплечья и кисти. Придавливание производится указательным, средним и безымянным пальцами, которые располагаются на внутренней поверхности плеча у внутреннего края двуглавой мышцы.

Плечевая артерия придавливается к плечевой кости. Прижатие бедренной артерии предпринимается при сильных кровотечениях из ран нижних конечностей. Его осуществляют большим пальцем руки либо кулаком. Бедренную артерию легче всего сдавить, прижав ее к горизонтальной ветви лобковой кости в точке, располагающейся тотчас ниже пупартовой связки (в паховой области) на середине расстояния между передней верхней подвздошной осью и симфизом. Прижатие общей сонной артерии производится при сильных кровотечениях из ран верхней и средней части шеи, подчелюстной области и лица.

Оказывающий помощь прижимает сонную артерию у внутреннего края грудино-ключичной мышцы, близ ее середины на стороне ранения большим или указательным и безымянным пальцами руки, прижимая ее к поперечному отростку VI шейного позвонка. Прижатие подключичной артерии производится при сильных кровотечениях из ран в области плечевого сустава, подключичной и подмышечной областей и верхней трети плеча. Прижатие осуществляют большим или указательным и безымянным пальцами в надключичной ямке. Для усиления давления на придавливающий палец можно нажимать большим пальцем другой руки. Давление производится выше ключицы по направлению сверху вниз, при этом придавливается артерия к первому ребру. Подкрыльцовую (подмышечную) артерию можно сдавить, прижав ее к головке плечевой кости в подмышечной впадине (рис. 9).

Максимальное сгибание конечности в суставе (рис. 10) как способ временной остановки кровотечения применимо для верхней и, в меньшей степени, для нижней конечности.

При форсированном сгибании конечности кровотечение останавливается за счет перегиба артерии. При кровотечении из ран предплечья и кисти остановка кровотечения достигается сгибанием до отказа в локтевом суставе и фиксацией согнутого предплечья с помощью бинта, притягивающего его к плечу. При кровотечениях из ран верхней части плеча и подключичной области производится форсированное заведение верхней конечности за спину со сгибанием в локтевом суставе; конечность фиксируется с помощью бинта. Другим способом является заведение обеих рук назад с согнутыми локтевыми суставами и притягивание их друг к другу бинтом. В этом случае сдавливаются артерии с обеих сторон. При кровотечениях из артерий нижних конечностей следует до отказа согнуть ногу в коленном или тазобедренном суставах и фиксировать ее в этом положении. Все эти способы не всегда приводят к цели и невозможны при наличии перелома.

Наложение кровоостанавливающего жгута - основной способ временной остановки кровотечений при повреждении крупных артериальных сосудов конечностей. Резиновый жгут состоит из толстой резиновой трубки или ленты длиной в 1-1,5 метра, к одному концу которой прикреплен крючок, а к другому - металлическая цепочка. Резиновый жгут растягивают, в растянутом виде прикладывают к конечности, предварительно наложив подкладку (одежда, бинт и другие предметы), и, не ослабляя натяжения, обертывают вокруг нее несколько раз так, чтобы витки ложились вплотную один к другому и чтобы между ними не попали складки кожи. Концы жгута скрепляют с помощью цепочки и крючка (рис. 11).

При отсутствии резинового жгута можно использовать подручные материалы, например поясной ремень, галстук, веревку, бинт, носовой платок. При этом перетягивают конечность, как жгутом, или делают закрутку с помощью палочки (рис. 12).

Жгут накладывают выше раны и как можно ближе к ней. Чтобы не повредить кожу, жгут накладывают поверх одежды или место наложения жгута несколько раз обертывают бинтом, полотенцем и тому подобное. При неумелом наложении жгута конечность может быть сдавлена слишком сильно или слишком слабо. Если жгут наложен слабо, артерия оказывается пережатой не полностью и кровотечение продолжается; так как при этом вены пережаты жгутом, то конечность наливается кровью, повышается давление в сосудах и кровотечение может даже усилиться, кожа конечности из-за переполнения вен кровью приобретает синюшную окраску.

При слишком сильном сдавливании конечности жгутом повреждаются подлежащие ткани, в том числе нервы, в результате чего может наступить паралич конечности. Жгут нужно затягивать только с такой силой, чтобы остановить кровотечение, но не более. При правильном наложении жгута кровотечение сразу же прекращается, а кожа конечности бледнеет. Степень сдавливания конечности жгутом можно определить по пульсу на какой-либо артерии ниже наложенного жгута - исчезновение пульса указывает на то, что артерия сдавлена. Наложенный жгут может оставаться не более двух часов, так как при длительном сдавливании может наступить омертвление конечности ниже жгута. К жгуту прикрепляется лист бумаги (картона) с указанием времени наложения жгута.

В тех случаях, когда с момента наложения жгута прошло более двух часов, а пострадавший по какой-либо причине еще не доставлен в лечебное учреждение, на короткое время жгут снимают. Делают это вдвоем: один производит пальцевое прижатие артерии выше жгута, другой медленно, чтобы поток крови не вытолкнул образовавшийся в артерии тромб, распускает жгут на 3-5 минут и снова накладывает его, но чуть выше предыдущего места. При употреблении жгута нередко допускаются серьезные ошибки: 1) накладывают жгут без достаточных показаний - его следует применять лишь в случаях сильного артериального кровотечения, которое невозможно остановить другими способами; 2) жгут накладывают на обнаженную кожу, что может вызвать ее ущемление и даже омертвение; 3) неправильно выбирают места для наложения жгута - его надо накладывать выше (центральнее) места кровотечения ; 4) неправильно затягивают жгут; слабое затягивание усиливает кровотечение, а очень сильное - сдавливает нервы.

При наложении жгута происходит сдавливание всех сосудов конечности, поэтому полностью прекращается приток крови к тем отделам конечности, которые расположены ниже (дистальнее) жгута, что, естественно, резко нарушает питание этих отделов. Надо всегда учитывать это важное обстоятельство: кровоостанавливающий жгут должен по возможности меньше находиться на конечности. Следует твердо запомнить правило: жгут на конечности может находиться не более 2 ч. (а на плече - еще меньше). Прекращение кровообращения в тканях снижает их сопротивляемость инфекции и создает благоприятную почву для развития анаэробной гангрены. Не рекомендуется накладывать жгут на конечности с острой хирургической инфекцией, или при поражении сосудов (артериосклероз, тромбофлебит и др.), так как это может способствовать распространению процесса или развитию эмболии. Помимо артериального жгута, иногда накладывают так называемый венозный жгут при кровотечениях из крупных подкожных вен. Он накладывается ниже места повреждения сосуда с силой, вызывающей сдавление только поверхностных вен, и на срок до 6 часов. Используют такой жгут и для других целей (депонирование крови в конечностях при кровопускании и др.)

При ранении сонной артерии накладывают жгут на шею по способу Микулича: со здоровой стороны кладут шину для защиты сосудистонервного пучка от сдавления, на область повреждённой артерии под жгут подкладывают ватномарлевый валик (рис. 13). Если нет шины, используют руку больного, её кладут на голову и закрепляют бинтом.

При ранении артерии в верхней трети плеча жгут накладывают на подмышечную ямку, закрепив косынкой через шею или подмышечную область здоровой руки (рис. 4), при ранении бедренной артерии в средней трети и ниже жгут накладывают на верхнюю треть бедра (рис. 14), а при ранении бедренной артерии в верхней трети - под ягодичную складку, укрепив ремнём или бинтом (рис. 15).

Тугая тампонада раны используется при невозможности осуществления других способов временной остановки кровотечения (например, ранение ягодичной артерии). После обработки кожных краев раны йодной настойкой в рану туго вводится необходимое для полного заполнения раны количество стерильных марлевых тампонов, сверху накладывается фиксирующая повязка. При артериальных кровотечениях этот метод, к сожалению, является малоэффективным.

Наложение кровеостанавливающего зажима как метод временной остановки кровотечения используется при выполнении хирургических вмешательств; на месте происшествия может использоваться, если хорошо виден конец пересеченного сосуда, на который накладывают зажим и прикрывают место ранения вместе с зажимом защитной асептической повязкой.

Временное шунтирование сосуда используется при повреждении магистральных сосудов, когда временно отсутствует необходимый сосудистый протез, либо у хирурга нет навыков в наложении сосудистого шва. В таких ситуациях в оба конца пересеченного сосуда вводится подходящая по диаметру трубка, фиксируемая нитями, которая в последующем заменяется сосудистым протезом, либо накладывается сосудистый шов ангиохирургом.

При внутриполостных кровотечениях и кровотечениях в просвет полых органов сколько-нибудь надежная временная остановка при оказании первой помощи невозможна; при их появлении следует вызвать врача скорой медпомощи или тотчас доставить больного в стационар. Особой срочности требует кровотечение в брюшную полость, так как оно, даже если происходит из мелких сосудов, не способно к самопроизвольной остановке, постепенно приводит к опасной для жизни кровопотере и может быть остановлено только посредствам операции. При сильных ушибах (тем более при ранах) живота следует прибегнуть к врачебной помощи, не ожидая признаков внутреннего кровотечения, которые могут появиться не сразу - особенно если повреждена селезенка, то есть ее ткань иногда начинает бурно кровоточить лишь через несколько часов после травмы. При сильном ушибе головы также не следует медлить с обращением к врачу. Легочное или желудочно-кишечное кровотечение указывает на серьезное заболевание, обычно требующее стационарного лечения. Помощь при легочном кровотечении заключается в том, чтобы придать больному возвышенное, полусидячее положение, успокоить его, запретить двигаться и разговаривать, положить на грудь пузырь со льдом. Больной с кровохарканием нуждается в срочной врачебной помощи для выяснения его причин и проведения соответствующих лечебных мероприятий. При желудочно-кишечном кровотечении до прибытия врача обеспечить больному строгий покой, на верхнюю часть живота положить пузырь со льдом или холодной водой; не следует давать больному ни пищи, ни питья. При геморроидальных кровотечениях больной должен обратиться к врачу для лечения геморроя; очень обильное кровотечение из прямой кишки требует вызова скорой медпомощи.

Окончательные способы остановки кровотечения делятся на:

- механические;

- физические;

- химические;

- биологические.