Система обязательного и добровольного медицинского страхования в Российской Федерации: правовые основы и функционирование

Введение правовых основ ОМС. С 1 января 1993 года вступил в силу Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», установивший правовые, экономические и организационные принципы системы медицинского страхования населения. Этот закон гарантирует реализацию конституционного права граждан на получение медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС). Средства ОМС аккумулируются в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и территориальных фондах ОМС (ТФОМС), действующих в субъектах РФ. Эти фонды являются внебюджетными и финансово обособленными.

Статус и задачи Федерального фонда ОМС (ФФОМС). Федеральный фонд ОМС обладает статусом юридического лица и подотчетен Правительству РФ. Его финансовые средства находятся в государственной собственности РФ, являются строго целевыми, не входят в состав бюджетов или иных фондов и не подлежат изъятию. Основные задачи ФФОМС включают: обеспечение реализации Закона «О медицинском страховании»; защиту прав граждан в системе ОМС; участие в разработке и реализации государственной финансовой политики в сфере ОМС; разработку и осуществление мер по обеспечению финансовой устойчивости всей системы ОМС.

Финансирование территориальных программ и источники средств ФФОМС. ФФОМС выделяет дотации и субвенции ТФОМС в рамках базовой программы ОМС. Размеры финансирования определяются на основе оценочных критериев: реализация Федерального закона «О медицинском страховании» (наличие территориальной программы ОМС, ее финансирование, сбор взносов); эффективность использования средств участниками системы ОМС; факты изъятия или нецелевого использования средств ОМС региональными властями; дотационность бюджета субъекта РФ; комплексный показатель здоровья населения (включая заболеваемость, смертность, ожидаемую продолжительность жизни). ФФОМС также финансирует целевые программы развития ОМС. Источники средств ФФОМС: часть страховых взносов предприятий; взносы ТФОМС на совместные программы; ассигнования из федерального бюджета на общегосударственные программы ОМС; доходы от размещения временно свободных средств фонда; нормированный страховой запас финансовых средств.

Расходование средств ОМС и категории страхователей. Основные направления расходования средств фондов ОМС (ФФОМС и ТФОМС): финансирование обязательного медицинского страхования, осуществляемого страховыми медицинскими организациями (СМО); предоставление кредитов страховщикам; подготовка кадров для системы ОМС; прочие мероприятия, направленные на развитие системы. По программе ОМС страхователями работающих граждан выступают работодатели, уплачивающие страховой взнос в размере 3,6% от фонда оплаты труда. Финансирование ОМС неработающих граждан (пенсионеров, детей, студентов, безработных) осуществляется за счет средств местных бюджетов.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) и его особенности. Помимо ОМС, система включает добровольное медицинское страхование (ДМС), осуществляемое на коммерческой основе. ДМС может быть индивидуальным (оплачивается гражданами из личных средств) или групповым (финансируется работодателями). ДМС предоставляет страхователю: свободу выбора лечебного учреждения; получение медицинских услуг, превышающих объем и качество гарантий по ОМС.

Общая задача ОМС и ДМС – гарантировать гражданам получение необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая за счет аккумулированных средств и обеспечить проведение профилактических мероприятий. Объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на медпомощь при страховом случае. Подтверждением заключения договора медицинского страхования (как ОМС, так и ДМС) служит страховой медицинский полис.

Права граждан в системе медицинского страхования. Граждане Российской Федерации обладают широкими правами в системе медицинского страхования: выбор медицинской страховой организации (СМО); выбор медицинского учреждения и лечащего врача; получение медицинской помощи на всей территории РФ, включая регионы вне постоянного места жительства (страхование граждан РФ за рубежом регулируется двусторонними соглашениями); получение услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора страхования, независимо от уплаченного взноса; право предъявлять иск к страхователю, СМО или медицинскому учреждению, включая требование о материальном возмещении ущерба, вне зависимости от указания этого в договоре; право на возвратность части страховых взносов при ДМС, если это предусмотрено договором.

Лица без гражданства и иностранные граждане, постоянно проживающие на территории РФ, имеют в системе медицинского страхования равные права и обязанности с гражданами РФ. Гарантией соблюдения этих прав выступает государственный контроль через ФФОМС, ТФОМС и органы надзора, такие как Роспотребнадзор и Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения.