Нарушения переваривания белков. Кишечная аутоинтоксикация. Продолжение

А.М. Уголев и соавт. (1991) установили, что такой распространенный процесс, как стресс — сопровождается выраженным угнетением терминального, пристеночного этапа переваривания дипептидов и всасывания аминокислот. Угнетение мембранного пищеварения, в том числе, в отношении пептидов отмечено и при лихорадке. Цитокины, играющие роль эндогенных пирогенов, способны нарушать конечные этапы переваривания и всасывания белков и других нутриентов при иммунном ответе на антигены и суперантигены, попадающие в кишечник. Все эти состояния сопровождаются синдромом мальдигестии-мальабсорбции. Объективный метод регистрации степени нарушения переваривания и всасывания белков — определение общего азота кала по Моделю.

Здоровый взрослый усваивает при физиологическом потреблении белка более 90 % его количества. Поэтому суточное выделение азота с фекалиями не превышает 2,5 г. При нарушении усвоения белка регистрируется азоторея с выделением более 3 г фекального азота в сутки. При панкреатической недостаточности, спру и, особенно, язвенном колите, болезни Крона, кишечном дивертикулёзе азоторея может превышать 5 г/сутки.

Как и иные формы мальабсорбции, нарушение переваривания и всасывания белков осложняется осмотической диареей, дисбактериозом (по типу гнилостной диспепсии) и аутоинтоксикацией продуктами бактериального разрушения аминокислот. Это, прежде всего, различные токсичные амины.

Понятие «каловая аутоинтоксикация» существует в клинической медицине давно и применяется для обозначения нарушений самочувствия и функций внутренних органов у пациентов с запорами и гнилостной диспепсией. В классических трудах В.В. Подвысоцкого содержится представление о птомаинах, образуемых при гниении белковой пищи (1905). Известны опыты М. Ненцкого и И.П. Павлова (1892) с «мясным отравлением» у собак с нарушенным портальным кровообращением, которым наложена фистула Н.Н. Экка (см. ниже раздел «Нарушения конечных этапов белкового обмена»).

Именно наличие кишечных токсинов имеется в виду в известном афоризме И.И. Мечникова: «Чем длиннее толстые кишки, тем жизнь короче!» (1908). В настоящее время можно считать доказанной роль кишечной микрофлоры в продукции целого ряда токсических метаболитов белкового происхождения. Здесь и модифицированные нутриенты, и продукты собственной жизнедеятельности микробов. Эти токсины нейтрализуются печенью. При нарушении переваривания белков и всасывания аминокислот их продукция в кишечнике может резко возрастать. Среди моноаминов и полиаминов, вырабатываемых кишечными бактериями и всасывающихся в кровь, кадаверин, гистамин, октопамин, тирамин, пирролидин, пиперидин, диметиламин, серотонин, путресцин и многие другие. Из триптофана, прямо под влиянием триптофа- назы Е. Coli, а также через индолуксусную кислоту, образуются циклическое иминосо- единение индол, и его производные: скатол (метилиндол), скатоксил (метоксииндол), индоксил (гидроксииндол).

Деградация тирозина и тирамина кишечной микрофлорой даёт фенол и крезол. Эти соединения токсичны, обладают неприятным фекальным запахом и, по некоторым данным, не лишены канцерогенной активности. При работе триптофаназы расщепляются также и другие аминокислоты (серин, цистеин). В ходе всех этих процессов выделяются ядовитые сероводород, метилмеркаптан и аммиак. Часть аминов превращается в альдегиды на месте, с участием аминооксидаз кишечной стенки. Однако, при этом также освобождается аммиак. Поступая в систему v. porta, производные фенола и индола обезвреживаются здоровой печенью с образованием парных соединений, образующиеся эфиры сульфатов и глюкозидуронаты экскретируются с мочой.

Показателем интенсивности формирования некоторых вышеназванных продуктов в кишечнике служат концентрация пиперидина в крови (амины) и уровень индоксилсульфата в моче (индолпроизводные), оцениваемый по содержанию его калиевой соли — индикана. Что касается аммиака, то его обезвреживание с образованием карбамида — тоже важнейшая функция печени, куда аммиак переносится, в основном, в составе аминокислот и их амидов будучи связан кетокислотами (см. ниже).

Из сказанного ясно, что бактериальное расщепление непереваренных и невсосавшихся белковых продуктов в кишечнике создает поток сигналов в виде биологически активных веществ, устремляющихся по портальному руслу.

В результате эволюционно сложившегося симбиоза с кишечной микрофлорой, организм толерантен к малым концентрациям этих метаболитов и, более того, многие из них включены в нормальные регуляторные процессы в ЖКТ и за его пределами. Так, пиперидин подавляет жизнедеятельность некоторых гельминтов, фенол бактерициден, путресцин служит противовоспалительным агентом, гистамин вовлечён в самые разные механизмы, от желудочной секреции до регуляции микроциркуляции и функций гипоталамо-гипофизарного нейросекреторного комплекса, серотонин участвует в регуляции стресса, мозгового кровообращения, бодрствования и сна (см. т. I данного руководства, с. 348,585) и т.д.

Увеличение поступления кишечных аминов, аммиака и производных индола, по мере исчерпания дезинтоксикационных возможностей клеток самой кишечной стенки и печени, может приводить к патологическим последствиям.

Такие последствия наступают не только при мальабсорбции и мальдигестии белков, но также и при упорных запорах, и низкой кишечной непроходимости, дисбактериозах. Достоверно показано, что при нарушении переваривания белков, например, при це- лиакии, концентрация аминов в портальной крови возрастает в несколько раз. При кишечной аутоинтоксикации продуктами гниения белков наступают колебания артериального давления, иногда с пульсирующей головной болью, понижение болевой чувствительности, анемия, миокардиодистрофия, понижение аппетита, нарушение желудочной секреции, а в тяжёлых случаях возможны угнетение дыхания, сердечной деятельности и кома.

Установлена корреляция между накоплением отдельных токсических продуктов бактериального расщепления аминокислот и конкретными симптомами каловой аутоинтоксикации.

Так, октопамин является ложным нейротрансмиттером в ЦНС и, при экспериментальном введении животным, вызывает у них симптомы, весьма напоминающие некоторые черты печёночных прекомы и комы (извращение сна, хлопающий тремор, характерные изменения ЭЭГ). Тирамин вмешивается в регуляцию кровяного давления и способен провоцировать гипертензию. Серотонин известен своим влиянием на мозговое кровообращение и связью с патогенезом мигрени (см. т. I данного руководства, стр. 585). Характерно, что головные боли при упорных запорах сохраняются даже при пересечённом спинном мозге.

Гистамин понижает порог резистентности к анафилаксии, вызывает лейкотаксис и имеет отношение к пищевому лейкоцитозу, кроме того, по мнению А.М.Уголева, кишечный гистамин способен оказывать влияние на желудочную секрецию. Ряд аминов угнетает красное кроветворение. Пирролидин вызывает депрессию.

Таким образом, протеин-мальдигестия (и протеин-мальабсорбция) патогенны не только в силу того, что они полностью или частично лишают организм необходимых нутриентов и калорий. Большое значение имеет и информационная сторона развивающихся нарушений: ложные сигналы, поступающие из ЖКТ, отсутствие физиологических сигналов (например, аминостатического действия продуктов переваривания белков на аппетит) и, наконец энтеральная антигенная и суперантигенная стимуляция иммунной системы.

Групповая ксантопротеиновая реакция Бехера с сывороткой крови позволяет оценить степень аутоинтоксикации продуктами кишечного гниения белка. В нормальных условиях ее показатель не превышает 20-30 ксантопротеиновых единиц. При каловой аутоинтоксикации, печёночной недостаточности и, особенно, уремии он может значительно возрастать (более 100 единиц).