Нейрогенные анорексия и булимия

Одно из самых загадочных заболеваний, провоцирующих эндогенное голодание, нейрогенная (психогенная) анорексия (НА). Нейрогенная анорексия - гипоталамическое расстройство, ведущее к нарушению пищевого гомеостаза, патологическому пищевому поведению, к отказу от пищи и к уменьшению веса тела до состояния кахексии.

Случаи НА всегда привлекали не только медицинское, но и повышенное общественное внимание. Несомненно, описанные в истории голодовки духовных подвижниц, аскетов и столпников, отказывавшихся от приема пищи, в ряде случаев представляли собой патологическое пищевое поведение больных НА. Научное описание НА у 18-летней пациентки дал впервые английский врач XVII века Р. Мортон (1689). Много позже, У. Галл (1874) предложил термин anorexia nervosa. Фотография истощённой больной с нейрогенной анорексией, впервые опубликованная в 1913 г. М. Симмондсом, стала одной из самых часто воспроизводимых медицинских иллюстраций.

НА — болезнь юных девушек и молодых женщин. 95 % больных женского пола и у 80% болезнь наступает в первые 7 лет после прихода месячных. Болеют, как правило, представительницы образованных слоёв населения — в колледжах США частота недуга достигает 1 %, тогда как средне-популяционная встречаемость не превышает 3,27 на 100000. Подростковые психологи отмечают тревожную тенденцию учащения НА по мере торжества в mass media нового идеала женской красоты и социальности, близкого к «типу будущего» по П. Матесу (см. т. I данного руководства, стр. 95-96) — в 80-х годах XX века за 10 лет частота НА выросла в 6,5 раз!

К НА существует полигенная наследственная предрасположенность (среди однояйцевых близнецов индекс конкордан- тности в 5 раз выше). Определённый модус воспитания, вырабатывающий повышенное чувство долга, ориентирующий, скорее, на соответствие определённому внешнему стандарту или примеру, чем на самоактуализацию, способствует проявлению НА. Фактором риска является и психоэмоциональный стресс, в частности, порождённый исходно повышенной массой тела и подростковым кризисом самооценки.

Основными диагностическими признаками НА служат:

- Дизморфофобия, при которой больная воспринимает собственный вес как повышенный, собственные формы — как неизящные и испытывает навязчивое стремление похудеть. Ощущение избыточной массы тела не проходит, а стремление похудеть не исчезает несмотря на истощение.

- Аменорея (первичная или вторичная). Эндокринной основой этого симптома при НА является понижение продукции гонадотропинов гипофиза и инфантильная неотвечаемость аденогипофиза на гипоталамический люлиберин.

- Несмотря на то, что больные хотят есть, они отрицают или преуменьшают такие интерорецептивные ощущения, как голод, утомление, депрессию. Нередко это сопровождается ритуализованными упражнениями «for fitness». Характерной психологической особенностью жертв НА является большая зависимость от мнений и оценок окружающих, отсутствие уверенности в себе.

- Внешний вид больных нередко включает проявления каротинемической ложной желтухи. На теле имеются пушковые волосы («лануго»).

- Из других нейроэндокринных нарушений при НА типичны гиперпродукция атриопептинов, гипофункция ренин- ангиотензин-альдостероновой системы, артериальная гипотензия и гипокальциемия вплоть до тетании. Отмечаемая эффективность блокаторов обратного захвата серотонина в лечении НА наводит на мысль о нарушении серотонинового опосредования эффектов лептина на продукцию стимулятора пищевого поведения нейропептида Y у таких больных.

В основе патогенеза НА лежат нейроэндокринные нарушения. Столь самоуничтожающая страсть к похуданию не может возникнуть без участия гипоталамических механизмов, ведь подбугорье — это отдел мозга, порождающий страсти. Известно участие гипоталамуса, амигдалы и лимбических структур в формировании пищевого поведения. Так, при разрушении амигдалы возникает исчезновение пищевых предпочтений, то есть еда теряет положительные эмоциональные корреляты (А. Гайтон, 1989). В.Ю. Шанин (1996) считает, что НА связана с застойным возбуждением, охватывающим вентромедиальное ядро гипоталамуса.

Д.А. Дроуссмэн (1987) указывает на изменение метаболизма андрогенов при НА с избыточной продукцией этиохолоналона вместо тестостерона. Этиохолоналон известен как активатор катаболических процессов, ответа острой фазы и метаболической мобилизации при лихорадке. При НА снижена продукция эстрогенов, что вызывает остеопороз. Многие черты эндокринно-метаболической картины НА совпадают с типовыми изменениями, наблюдаемыми и при других формах голодания (в частности, нарушения тироидной и соматотропиновой регуляции). Однако, продукция вазопрессина понижена, а не увеличена как при многих других формах голодания.

Наиболее интересной особенностью гормональной регуляции при НА считается обнаруженная у значительного числа пациенток с этим диагнозом аномально высокая концентрация кахексина в крови. Считается, что кахексии может вырабатываться мононуклеарами, адипоцитами и, возможно, опухолями глиального происхождения. В спинномозговой жидкости больных НА отмечается повышенная концентрация аппетит-подавляющего гормона холецистокинина. Так или иначе, но история изучения патогенеза НА показывает, что за психическими симптомами стоят вполне материальные патохимические механизмы, преимущественно связанные с патологией гипоталамуса (см. ниже)... Так, Ю.И. Строев и Е.Б. Карповская (1998) сообщили о наличии микроаденом гипофиза и пустого турецкого седла в типичных случаях НА.

Несмотря на лечение, болезнь рецидивирует всю жизнь и может вызвать гибель больных (больничная летальность до 6%) — от истощения и сопутствующей гипокалиемии, вызывающей аритмии. Как пример эндогенного голодания приводим классическое фото больной с тяжелой формой кахексии на почве гипоталамических нарушений, наблюдавшейся Г. Цондеком.

Более мягкой формой того же расстройства, что и НА, считается нейрогенная булимия. При булимии попытки сбросить вес не характеризуются той степенью самоотречения и фанатизма, как при НА.

Поэтому через некоторое время соблюдения диеты следует эпизод «запойной еды», когда больная поглощает огромное количество пищи, причём совсем не относящейся к деликатесам. Рекордный уровень ежедневного потребления энергии при этом превышает 50000ккал/сутки! После такого пароксизма наступают раскаяние и попытки «очиститься», в том числе — с помощью индукции рвоты и применения слабительных. Нейрогенная булимия была известна еще древнеримским авторам, оставившим нам описания симпосиев, на которых их соплеменники после переедания вызывали у себя рвоту, щекоча глотку птичьими перьями. Среди современных завсегдатаев фуршетов и презентаций описан профессиональный синдром «социального едока», напоминающий мягкую форму булимии.

В отличие от НА, при нейрогенной булимии вес держится в норме или понижен слегка. В отличие от других форм булимии, приступы повышенного аппетита чередуются с периодами отказа от еды и попытками «чисток». Нейрогенная булимия встречается в несколько раз чаще, чем НА. В развитых странах не менее 10% населения испытывали хотя бы лёгкие формы нейрогенной булимии. Ее развитию способствуют наследственная предрасположенность и особенности семейного воспитания.

В семьях, где существовал культ здоровой еды, а праздники содержали обильное застолье в качестве центрального момента, формируется отношение к еде, как к источнику большого биологического и психического удовлетворения, как к чему-то выходящему за рамки обычного насыщения. Статистика указывает на повышение частоты булимии при таком семейном анамнезе. Нейрогенная булимия связана с особенностями продукции эндогенных опиатов после акта еды. Указывалось также на дефицит аппетит-подавляющих регуляторов серотонина и холецистокинина в спинномозговой жидкости пациенток на высоте булимического приступа.

При нейрогенной булимии, в отличие от НА, продукция ЛГ в ответ на люлиберини секреция пролактина повышены, половая функция более чем у половины больных сохранна. Наиболее интересной особенностью гормональной регуляции при нейрогенной булимии может оказаться гиперпродукция нейропептида Y, регулятора пищевого поведения (Д.У. Фостер, 1994). В целом, эта форма расстройства пищевого поведения протекает более благоприятно, чем НА.

Вместе с тем, эпизоды рвоты приводят к эзофагиту, фарингиту, аспирационным бронхолёгочным нарушениям и даже синдрому Маллори-Вейсса и аритмиям, которые могут вызвать смертельный исход. С течением времени у больных прогрессирует депрессия, при тяжелой булимии не менее 5-6 % из них предпринимают суицидные попытки. Интересно, что при НА процент суицидальных попыток ниже (до 1%). По-видимому, при НА пациентка следует избранной программе поведения, находясь в относительной гармонии с собой, а при нейрогенной булимии налицо конфликт поведенческих программ, порождающий психопатогенные последствия. Оба расстройства протекают у мужчин тяжелее, чем у женщин, что установил еще в 1694 г. Р. Мортон.