Квашиоркор и алиментарный маразм

Белково-калорическая недостаточность известна в двух крайних формах, между которыми существует значительное количество промежуточных смешанных случаев. Эти два вида — квашиоркор и алиментарный маразм. Первый еще именуют несбалансированной, а второй — сбалансированной формой белково-энергетического дефицита.

Слово «квашиоркор» происходит из языка западно-африканского народа га, проживающего на территории современной Ганы. Оно означает «болезнь первенца после рождения младшего». После отнятия от груди первенец лишается источника полноценного белка и его питание, субдостаточное в калорическом отношении, становится, преимущественно, углеводистым. Это приводит к развитию характерной отёчной формы белково-энергетической недостаточности, сопровождаемой ранней потерей протеинов из висцерального пула организма.

Алиментарный маразм (мумифицированная или сухая форма алиментарной дистрофии) характеризуется длительным компенсированным течением, когда нутриенты мобилизуются из соматического отсека тела, а висцеральный пул белка дольше сохраняется. При этом значительной степени достигает атрофия мышц и жировой клетчатки, но долго не возникает заметных отёков. У взрослых при полном голодании, не осложнённом инфекциями, процесс развивается, чаще всего, именно по этому типу. Ещё раз подчеркнём, что квашиоркор и маразм не являются «чистыми» формами белкового и энергетического дефицита; в реальности их симптоматика может смешиваться у одного индивида на разных стадиях голодания. Гормональные различия, диктующие особенности этих двух форм, по-видимому, включают значительный избыток глюкокортикоидов при маразме и отсутствие такого избытка с выраженным вторичным гиперальдостеронизмом, а также системными эффектами цитокинов, — при квашиоркоре.

Квашиоркор, в силу относительной сохранности углеводистого питания, отличается более высоким содержанием инсулина, при этой форме голодания отмечают также прооксидантные сдвиги в редокс-состоянии клеток, способствующие отекам.

Было бы ошибочно, полагать, что квашиоркор и маразм — это чисто эндемические формы голодания. Их, в принципе, можно встретить в любых районах мира при наличии, преимущественно, белковой или, преимущественно, калорической недостаточности. Однако, имеется и известная природно-географическая приуроченность этих форм голодания: так в Африке марантическая форма характерна для стран Сахеля и бассейна среднего и нижнего Нила, а квашиоркор типичен для тропической части континента. В отличие от маразма, квашиоркор в чистой форме редко встречается вне своего основного ареала, охватывающего беднейшее население стран тропической Африки, Мадагаскара, Центральной и Южной Америки, Филиппин, Индии и Бирмы.

При обеих формах голодания отмечаются общие признаки, например, полидефицитарная анемия и гиповитаминозы.

В таблице 1 приведены суммирующие отличительные черты этих форм голодания.

Для оценки степени белково-энергетической недостаточности и относительной потери белка из соматического и висцерального пулов предложены определённые клинико-лабораторные критерии.

На дефицит жира в организме указывает толщина жировой складки над трёхглавой мышцей плеча менее 5 мм у мужчин и менее 11 мм — у женщин.

Дефицит белка в соматическом отсеке организма проявляется понижением площади поперечного сечения мышц середины плеча (ППСМСП в мм²). Данный индекс вычисляют по формуле Мэйсона-Розенберга:

где С — окружность середины плеча, мм, Т— кожная складка над трицепсом, мм.

Существуют специальные таблицы, по которым ППСМСП ниже 10 перцентилей от половозрастной нормы указывает на мышечную атрофию.

Суточная экскреция креатинина с мочой у мужчин среднего роста колеблется в районе 1,4-1,6 г, у женщин — между 0,8 и 1,0 г. Её повышение свидетельствует о потере белка соматического пула.

Динамометрия мышц кисти дает при этом пониженные результаты, хорошо коррелирующие со степенью атрофии мышц.

Состояние висцерального пула белка оценивается по лабораторным показателям крови: при его истощении уровень альбумина падает ниже 35 г/л (латентный период изменений — 20 дней); уровень трансферрина — ниже 2,0 г/л (латентный период — 8-9 дней); уровень транстиретина — ниже 0,2 г/л (с латентным периодом — 2-3 дня); ретинолсвязывающего белка — ниже 0,03 г/л (латентный период — менее суток). Косвенно, об истощении пула висцерального белка свидетельствуют также лимфопения и анергия при кожных аллергопробах.