Отморожения. Стадии отморожения

Под отморожением понимают совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур, сопровождающихся некрозом и реактивным воспалением тканей.

Отягощающими факторами, способствующими усилению действия охлаждения являются: сырость, тесная обувь и одежда, ветер, временной фактор, состояние алкогольного или наркотического опьянения, физическое утомление, голод, кровопотеря, шок, сопутствующие заболевания сосудов конечностей, травмы конечностей, ранее перенесенные отморожения. 

По глубине поражения тканей клинически отморожения делятся по степеням.

I степень — признаков некроза кожи нет. После согревания кожа мраморной окраски.

II степень — границы некроза кожи проходят в самых верхних зонах сосочкового эпителиального слоя. Характерным признаком является наличие пузырей, наполненных светлым экссудатом.

III степень — некроз всей кожи с переходом на подкожную клетчатку. Образовавшиеся пузыри имеют геморрагический экссудат.

IV степень — глубокий некроз всех тканей. В дальнейшем развивается сухая или влажная гангрена.

Общие симптомы при отморожении вызваны всасыванием продуктов распада в области некроза и присоединением инфекции (как и при любых некрозах), так и с непосредственным влиянием низких температур на функции внутренних органов.

В течении отморожений различают два периода: дореактивный (скрытый) и реактивный, который начинается после согревания тканей. В дореактивный период пациент испытывает ощущение холода, покалывание и жжение в области поражения. Затем чувствительность полностью пропадает. Иногда посторонние люди сообщают пострадавшему об отморожении, наблюдая характерный белый цвет кожи. Состояние пациента может быть удовлетворительным, но иногда развивается шок.

Определить степень отморожения (то есть глубину некроза) в этот период невозможно, но чем дольше он длится, тем больше поражаются ткани.

В реактивный период, по мере согревания тканей пациент начинает испытывать в пораженных участках боль, иногда очень сильную. Появляется цианоз кожи, чувство одеревенелости, ползания мурашек, жары или холода, нарастает отек, нарушается чувствительность. В период согревания самочувствие и состояние пациентов ухудшаются, в первую очередь нарушается функция почек, затем появляется тахикардия, снижение артериального давления. При обширных поражениях развивается синдром токсемии, аналогичный ожоговой токсемии: лихорадка, страх смерти, бессонница, бред, галлюцинации, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, протеинурия, увеличение количества фибриногена, удлинение времени фибринолиза.

Если присоединяется инфекция, то развивается клиника септикотоксемии, аналогичная таковой при ожоговой болезни. Возможны гнойные осложнения (флегмоны, артриты, остеомиелиты, сепсис).

Оказание первой медицинской помощи. Своевременное и правильное оказание первой помощи позволяет уменьшить зону некротических изменений.

При оказании первой медицинской помощи необходимо растереть обмороженный участок тела сухими руками и наложить сухую термоизолирующую повязку (повязка с ватно-марлевыми тампонами закрывается целлофановой пленкой или клеенкой, сверху накладывается мягкая бинтовая повязка или шерстяная ткань). Провести иммобилизацию конечности и быстро доставить пациента в лечебное учреждение. В теплом помещении, при наличие теплой воды можно опустить обмороженный участок тела в воду с температурой +18°С, постепенно увеличивая температуру до +38°С. После ванны наложить на обмороженные участки асептическую повязку и провести иммобилизацию конечности шиной или косыночной повязкой. Пациента необходимо напоить горячим чаем, кофе, тепло укрыть одеялом, ввести 1% раствор дибазола 1 мл внутримышечно, 1% раствор никотиновой кислоты 1 мл внутримышечно и госпитализировать в травматологический пункт или травматологическое отделение.

В лечении обязательно проводится экстренная профилактика столбняка (как и при ожогах), футлярная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому. Назначаются антибиотики и проводится симптоматическая терапия. Применяют антикоагулянты (гепарин), фибринолитики (фибринолизин), спазмолитики (но-шпа, папаверин, никотиновая кислота), дезагреганты (трентал, аспирин), средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин); при развитии токсемии и септикотоксемии проводят дезинтоксикадионную терапию, используют препараты крови.

При развитии шока начинают противошоковую терапию по общим принципам, вплоть до оказания реанимационных мероприятий.

Целенаправленная терапия местных проявлений начинается по окончании скрытого периода, когда становится возможным установить степень отморожения.

При отморожении I степени пораженную кожу смазывают 5% спиртовым раствором танина или спиртом, накладывают асептическую повязку. Применяют физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО, электросветовые ванны и др.).

При отморожениях II степени повторяют футлярную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, в условиях строгой асептики подрезают у основания пузыри, пунктируют их или удаляют. Накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками. Применяют физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру для профилактики контрактур.

При отморожениях III степени удаляют пузыри. При наличии некрозов используют повязки с протеолитическими ферментами, следя за тем, чтобы они не попали на здоровую кожу. Перевязки делают через 2-3 дня, удаляя при этом некротические ткани.

После очищения ран при появлении грануляций переходят на мазевые повязки.

Общее замерзание. Замерзание (общее охлаждение) начинается при снижении температуры тела до 34°С. При температуре тела 34-31'С изменения в центральной нервной системе и системе кровообращения носят обратимый характер. При дальнейшем понижении температуры (31-29°С) нарастает угнетение функции нервной системы, развивается ступор. Если температура тела становится ниже 29°С, наступают судороги, окоченение, что приводит к смерти. 

Клиническая смерть наступает при температуре тела 24°С, когда блокируется дыхательный центр.

Необходимо помнить, что при замерзании продолжительность клинической смерти с возможностью успешной реанимации превосходит обычную (5-6 минут) и зависит от температуры тела и окружающей среды.

При оказании первой помощи пациента необходимо тепло укрыть и срочно госпитализировать в реанимационное отделение.

Лечение проводится в реанимационном отделении.

Холодовой нейроваскулит. Холодовой нейроваскулит относится к хронической холодовой травме. Возникает при непрерывном длительном охлаждении ног под влиянием умеренного холода, (температура может быть равна нулю или выше) и постоянного промокания обуви или пропотевания ног (например, при ношении резиновой обуви).

Заболевание возникает постепенно на фоне повышенной влажности и продолжающегося охлаждения.

Клинически в течение первых двух недель появляются парестезии и боль в стопах и пальцах, нарушаются все виды чувствительности. Затем появляется небольшая гиперемия кожи стопы, особенно пальцев.

При более тяжелых формах появляются пузыри с желтым или геморрагическим содержимым. После их вскрытия под ними определяются участки некроза. После отторжения некротических масс образуются длительно незаживающие язвы. Иногда развивается гангрена и сепсис.

Лечение аналогично лечению при отморожениях.

Ознобление. Ознобление— это заболевание, которое развивается чаще у лиц, перенесших отморожение, ослабленных, анемичных, истощенных, и протекает по типу хронического отморожения или хронического дерматита в условиях холода (0-1-2 °С) и высокой влажности.

Наиболее характерными клиническими симптомами являются появления на коже пальцев рук, ушных раковин, лица, ягодиц, голеней, стоп лоснящихся припухлостей синюшно-красного цвета, плотноватых на ощупь.

При пальпации кожа холодная и болезненная. Пациента беспокоят зуд и жжение. При согревании ощущается боль, на пораженных участках появляются трещины, пузыри, при присоединении инфекции — язвы.

В лечении используется футлярная новокаиновая блокада, общеукрепляющая терапия, полноценное питание, местное ультрафиолетовое облучение, теплые ножные ванны с антисептиками, по необходимости — мази.

Профилактика обострений заключается в трудоустройстве с исключением пребывания в сырости и холоде, соблюдении личной гигиены.

Профилактика холодового поражения. С целью профилактики необходимо проводить закаливание организма, борьбу с потливостью ног и рук (обработка рук и ног перед выходом на мороз тальком или жирным кремом), употреблять калорийную пищу, отказаться от курения и алкоголя, применять рациональную одежду — теплую, сухую, не тесную. К работе, связанной с постоянным охлаждением и повышенной влажностью, не следует допускать лиц, страдающих сосудистыми заболеваниями.