Термические поражения. Ожоги

Местные повреждения тканей, вызванные действием высокой температуры или холода, относят к термическим повреждениям. В группу термических повреждений включают термические ожоги, химические ожоги, лучевые ожоги, электротравму, отморожение, общее замерзание, ознобление и холодовой нейроваскулит.

Термические ожоги. Термические ожоги возникают в результате действия горячих жидкостей, раскаленных предметов, пара, пламени.

Ожоги лица часто сопровождаются поражением глаз, полости рта, ожогом дыхательных путей, что значительно ухудшает прогноз.

Ожоги в области суставов опасны значительным нарушением функции конечности и образованием контрактур.

Ожоги промежности нарушают функцию выделительных органов.

Клиническая картина местных проявлений зависит от глубины ожогов, которые делят на 4 степени. 

Ожог I степени характеризуется гиперемией, отеком кожи и болью. Все эти явления через несколько дней стихают, серозный выпот рассасывается, эпидермис слущивается.

Ожог II степени является результатом более продолжительного воздействия высокой температуры и характеризуется образованием пузырей, гиперемии, отека и боли.

При ожоге III А степени происходит омертвение поверхностных слоев кожи с сохранением эпителия волосяных луковиц, потовых и сальных желез. При этом появляются больших размеров пузыри, резкая боль, гиперемия и отек тканей.

При ожоге III Б степени происходит гибель всех слоев кожи и никаких эпителиальных образований, способных к последующей регенерации, не остается. На тканях образуются участки не только первичного некроза, но и вторичного, в результате нарушения питания, стаза и тромбоза в кровеносных сосудах и сдавления клеток.

При ожоге IV степени происходит глубокий некроз кожи и подлежащих тканей (подкожной клетчатки, фасций, мышц, костей), т. е. обугливание тканей.

Ожоги I, II и III А степеней относят к поверхностным, а III Б и IV степеней — к глубоким.

Существует классификация Крейбиха (рис. 134), отличающаяся тем, что поражения, соответствующие III Б степени, названы IV степенью, а IV степень — V.

Кроме местных изменений, при термическом ожоге появляются общие нарушения: повышение температуры тела, головная боль, головокружение, тошнота и рвота.

Определение площади ожога. Наиболее простым и доступным способом определения площади ожога является правило девяток (метод А. Уоллеса, рис. 135).

Согласно этому правилу, голова с шеей и каждая верхняя конечность составляют по 9% общей поверхности тела, передняя и задняя поверхность туловища, и каждая нижняя конечность — по 18%, промежность — 1%.

Согласно правилу «ладони» (метод И. И. Глумова), площадь ладони пациента принимается за 1% от площади всей поверхности тела. Этим правилом пользуются при небольших по площади ожогах.

Существуют также таблица Постникова с изображением силуэта человека, разбитого на квадранты, соответствующие определенной площади поражения (рис. 136).

На этих схемах закрашиваются разными цветами участки различных по глубине ожогов.

Ожоговая болезнь. Обширные глубокие ожоги рассматриваются всеми как тяжелое общее заболевание, поражающее многие органы и системы, и вызывающее расстройство жизненно важных функций. Совокупность этих изменений определяется термином «ожоговая болезнь». Признаки ожоговой болезни появляются при поверхностных ожогах более 1525% площади тела и глубоких ожогах более 10%. Тяжесть и течение ожоговой болезни зависит от степени ожога и площади поражения, локализации ожога, возраста пациента. У пожилых и ослабленных людей, а также у детей ожоговая болезнь может наблюдаться при площади поражения более 5% поверхности тела.

В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода: ожоговый шок, ожоговая токсемия, ожоговая септикотоксемия и период реконвалесценции.

Ожоговый шок характеризуется выраженной плазмо-потерей, гемолизом эритроцитов, нарушением функции почек.

Клиническая картина проявляется резким возбуждением и беспокойством, связанным с ощущением боли в обожженном участке, что сопровождается ускорением дыхания и пульса. В дальнейшем возбуждение сменяется апатией. Появляется бледность кожных покровов, цианоз слизистых, озноб, температура тела снижается. Пациента мучает жажда, рвота. Отмечается снижение диуреза, сгущение крови. Дыхание и пульс учащаются, артериальное давление падает. Развиваются тяжелые расстройства микроциркуляции и повышение проницаемости клеточных мембран, что приводит к опасным для жизни пациента нарушениям функций органов и систем. Со стороны почек отмечается олигурия вплоть до анурии. В моче вначале наблюдается микро- или макрогематурия, которая постоянно нарастает (моча цвета «мясных помоев*).

При благоприятном течении ожоговый шок через 34 дня переходит в стадию токсемии.

Ожоговая токсемия возникает в результате интоксикации организма продуктами распада белка, токсическими веществами, поступающими из ожоговых ран и бактериальными токсинами. Степень токсемии зависит от степени и площади ожогового поражения. Токсемия может развиваться и без предшествующего шока. Первым признаком токсемии является лихорадка. Температура повышается до 38-41°С, пульс учащен до 110-130 уд. в минуту. Аппетит резко понижается, появляется сильная жажда, слабость, тошнота, возможна рвота. Расстройства центральной нервной системы наблюдаются примерно в 30% случаев и связаны с развитием отека головного мозга.

Такие пациенты дезориентированы во времени и пространстве, у них отмечаются галлюцинации (пациент в это время может нанести вред себе или окружающим), нарушен сон, могут быть подергивания отдельных мышц туловища или конечностей. Другие пациенты, наоборот, заторможены, сонливы, находятся в сопорозном или даже в коматозном состоянии. Со стороны сердечно-сосудистой системы возможно развитие миокардита (глухость сердечных тонов, систолический шум, расширение границ сердца, признаки сердечной недостаточности). Олигурия постепенно может смениться полиурией (увеличением количества мочи). При более тяжелом повреждении нарушенную функцию почек восстановить не удается — развивается клиника острой почечной недостаточности.

Количество белков в сыворотке крови продолжает снижаться за счет распада белка в ране, а также снижения процессов его образования в организме. Постепенно выявляется анемия, возникающая в результате распада эритроцитов, а также резкого нарушения процессов кроветворения. В периферической крови нарастают лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Иногда наблюдается желтуха, вначале как результат гемолиза эритроцитов во время ожога и переливаний крови, позже — как следствие паренхиматозного гепатита.

Ожоговая септикотоксемия наблюдается при обширных ожогах III степени и глубоких ожогах и является непосредственным продолжением второго периода. К токсемии присоединяются явления, обусловленные нагноением раны. Это происходит на 4-12-й день после получения ожога. Температура становится гектической, появляется тахикардия, слабость, озноб, нарушение сна, раздражительность, плаксивость. Продолжает развиваться анемия, могут отмечаться кровотечения из гранулирующих ран и из внутренних органов. В лейкоцитарной формуле нарастает сдвиг влево, вплоть до миелоцитов. Неблагоприятным признаком являются эозинофилы и лимфоцитопения. Нередко развивается токсический гепатит, появляется желтушность кожных покровов и склер, увеличиваются размеры печени, выявляется гипербилирубинемия, повышение трансфераз, в моче обнаруживается уробилин. Нарушения со стороны почек могут нарастать, развивается одно из осложнений ожоговой болезни

— пиелонефрит. Кроме пиелонефрита частыми осложнениями являются пневмония, развитие острых язв желудочно-кишечного тракта. Серьезным осложнением ожогового сепсиса является развитие ожогового истощения.

Ожоговое истощение возникает в сроки от 4-8 недель после травмы и может длиться от нескольких месяцев до 1-1,5 лет. Первые признаки этого состояния обнаруживаются в ране: грануляции становятся бледными, вялыми, позднее перестают образовываться, наступает их растворение (лизис) или некроз, рана углубляется, а зажившие раны вновь открываются. Некротические ткани подвергаются гнилостному распаду, в процесс вовлекаются суставы. Общее состояние пациента ухудшается. Развивается общая заторможенность, вялость, аппетит отсутствует, тошнота, понос. Температура тела чаще субфебрильная. Пациент быстро теряет массу тела, развивается кахексия, глубокие пролежни. При неправильном лечении и уходе, как правило, наступает смерть. При рациональном и своевременном лечении, квалифицированном уходе летальность при ожоговом истощении составляет около 28%.

Период реконвалесценции наступает при благополучном течении болезни, при своевременном и адекватном лечении, после заживления ожоговых ран. Но ликвидация ожоговой раны еще не означает полного выздоровления пациента. Состояние пациента улучшается, повышается масса тела, снижается температура тела, нормализуется психика, хотя сохраняется быстрая утомляемость и плохой сон, даже при незначительных физических нагрузках возникает тахикардия и колебания артериального давления. Со стороны почек выявляются признаки пиелонефрита, мочекаменной болезни или амилоидоза. В этот период формируются тяжелые послеожоговые контрактуры и тугоподвижность в суставах. На месте глубоких, не заживших полностью ожоговых поверхностей остаются язвы.

Оказание первой медицинской помощи. При оказании первой медицинской помощи необходимо прекратить действие поражающего фактора и вынести пострадавшего на свежий воздух.

Освободить участок с ожогом от одежды (если одежда не снимается с какого-либо участка, то обрезать вокруг него ножницами).

Провести обезболивание (дать таблетку анальгина или ввести 50% раствор анальгина 2 мл или 2% раствор промедоле 2 мл внутримышечно).

Промыть рану холодным антисептическим раствором и наложить асептическую повязку (раствор фурацилина, суспензию с анестезином) или обработать рану пенистыми аэрозолями (пантенол). Конечности иммобилизировать шинами или косыночной повязкой. На место ожога наложить пузырь со льдом. При госпитализации следить за артериальным давлением и пульсом для диагностики травматического шока. Госпитализировать в травматологическое отделение или ожоговый центр лежа на носилках.

Лечение ожогов и уход за пациентом. Лечение ожогов представляет собой очень трудную задачу, особенно при глубоких и обширных ожогах. Квалифицированная помощь таким пациентам может быть оказана только в специализированных ожоговых центрах, где имеются палаты с определенным микроклиматом и абактериальной средой, возможность проведения массивной инфузионной терапии и различных методов кожной пластики. При этом возможно достижение положительных результатов даже при ожогах 50—65% площади тела. В начале лечения проводится первичная хирургическая обработка ран. Пациенту, находящемуся в шоковом состоянии, первичную обработку проводят после стабилизации общего состояния.

Затем ему вводят наркотические анальгетики или дается наркоз закисью азота в смеси с кислородом. Выполняют тщательный туалет кожи вокруг раны и самой ожоговой поверхности, обильно промывая их растворами антисептиков или перекисью водорода, удаляют инородные тела, отслоившийся эпидермис. Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют, стенка пузыря становится биологической повязкой для раны под ним. Затем накладывают влажно-высыхающую повязку с антисептиком. При работе с ожоговыми пациентами обязательно строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики, бережное и щадящее выполнение манипуляций.

Местное лечение проводится закрытым или открытым способом. Выбор метода лечения зависит от площади ожога, глубины поражения, локализации, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, а также от технической оснащенности данного лечебного учреждения.

При закрытом методе лечения ожоговая поверхность укрывается повязками с различными лекарственными веществами. Сначала накладываются повязки с антисептическими растворами (фурацилин, хлоргексидин, борная кислота, диоксидин, лавасепт, плевасепт, повиаргол, мирамистин и др.), а после уменьшения воспаления в тканях переходят на мазевые повязки.

Вначале используются мази на водорастворимой основе, обладающие бактерицидным действием (левомеколь, диоксиколь, сильвацин и др.). Если присоединяется инфекция, проводят дополнительный туалет раны — удаляют пузыри и накладывают влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков.

С целью отторжения омертвевших тканей используют протеолитические ферменты животного происхождения (трипсин, хемотрипсин, панкреатин), бактериальные ферменты (стрептокиназа, коллагеназа, террилитин, траваза и др.), растительные ферменты (папаин и др.). Их не используют при сухих струпах, так как ферменты не могут справиться с плотным ожоговым струпом. Перевязки проводят через 2-3 дня. Перед перевязкой обязательно проводится смачивание повязки в ванночке с антисептическим раствором. Желательно перевязки проводить с использованием обезболивания.

По ликвидации гнойно-воспалительного процесса для ускорения заживления используют мазевые повязки, которые снимают с раны только на 4-5 день. Окончательная эпителизация завершается через 3-4 недели. Если гнойное воспаление было выражено значительно, формируются грубые рубцы. 

Открытый способ лечения ожоговых ран требует специального технического оснащения и возможен лишь в условиях специализированного ожогового центра.

При этом способе стремятся к более быстрому образованию сухого струпа, который препятствует попаданию инфекции и способствует эпителизации дефекта.

С этой целью используют высушивающее действие воздуха, ультрафиолетовое облучение, обрабатывают ожоговую поверхность антисептиками с коагулирующими свойствами (5% раствор калия перманганата, спиртовой раствор бриллиантового зеленого и др.), аэрозоли (вначале используют пенящиеся, а затем масляные) и оставляют ее открытой.

В палатах устанавливаются кондиционеры с бактериальными фильтрами или подают очищенный от бактерий и подогретый до 30-34 °С воздух. Обработку раневой поверхности коагулирующими антисептиками повторяют 2-3 раза в день. При таких условиях струп формируется в течение 24-48 часов, у пациента уменьшаются явления интоксикации, ускоряется эпителизация. Использование инфракрасного облучения и воздухоочистителей также ускоряет формирование струпа.

Пребывание пациента на кровати с воздушной подушкой устраняет сдавление тканей под тяжестью тела, не нарушает микроциркуляцию, предупреждает образование пролежней.

Общее лечение направлено на компенсацию нарушенных или утраченных функций, обеспечение наиболее благоприятного фона в пред- и послеоперационном периоде, предупреждение или устранение возникших осложнений.

Важными моментами при общем лечении ожоговых больных являются:

— уменьшение или устранение боли;

— лечение ожогового шока;

— лечение острой токсемии;

— предупреждение и лечение инфекционных осложнений. 

Для обезболивания могут применяться ненаркотические анальгетики (анальгин, седалгин, парацетамол и др.), наркотические анальгетики, седативные препараты, нейролептики.

Лечение пациентов, находящихся в состоянии ожогового шока лучше проводить в противошоковой палате, оборудованной централизованной подводкой кислорода, системами для трансфузий, оборудованием для искусственной вентиляции легких и т. д.

Лечение шока должно быть направлено на устранение боли, поддержание системной гемодинамики, восполнение плазмопотери, коррекцию функции поврежденных органов.

Пациента укрывают теплым одеялом. Температура воздуха в палате должна быть не ниже 22-24°С. Через носовые катетеры подают увлажненный кислород.

Для борьбы с болью применяют наркотические анальгетики в сочетании с антигистаминными и седативными средствами. Используются новокаиновые блокады: поясничная и вагосимпатическая блокады по Вишневскому. Новокаиновые блокады при ожоговом шоке повышают артериальное давление, нормализуют сосудистый тонус и проницаемость сосудов.

Лечение острой ожоговой токсемии заключается в инфузионной терапии, целью которой является восстановление ОЦК (коллоидные и кристаллоидные растворы):

— при выраженном психомоторном возбуждении применяют нейролептики (дроперидол), оксибутират натрия. Потерю жидкости при ожоговом шоке компенсируют введением кровезамещающих растворов (полиглюкин, реополйглюкин), препаратов крови (плазма, альбумин, протеин). Для предупреждения тромбообразования используют низкие дозы гепарина, который вводится сразу после поступления пациента. При тяжелом шоке, при резком снижении артериального давления применяют кортикостероидные гормоны (преднизолон), а также допамин, который улучшает функцию сердечной мышцы, повышает тонус периферических сосудов, улучшает функцию почек; 

— выведение токсинов из организма (дезинтоксикация), (гемодез, неокомпенсан, плазмаферез, гемосорбция и др.);

— лечение острой почечной недостаточности (реополиглюкин, лазикс);

— парентеральное питание (белковые препараты, глюкоза, жировые эмульсии);

— нормализация водно-электролитного баланса (кристаллоидные растворы);

— ликвидация анемии (трансфузии цельной крови);

— коррекция ацидоза (4-5% раствор бикарбоната натрия или ТРИС-буфера).

Антибактериальная терапия назначается с первых суток после получения ожога всем пациентам с глубокими ожогами более 10% поверхности тела. Предпочитают антибиотики широкого спектра действия.

Для стимуляции иммунной системы применяют активную иммунизацию стафилококковым анатоксином (1 мл/сутки в течение 7-10 дней), пассивную иммунизацию антистафилококковой плазмой (в течение 2—3 недель) и гаммаглобулином (5-7 дней), витаминотерапию. В последнее время используется препарат ронколейкин, вызывающий стимуляцию клеточного и гуморального иммунитета.

Профилактика столбняка у ожоговых пациентов обязательна и проводится в первые часы после получения ожога.

Кроме медикаментозного лечения, огромное значение имеют условия среды, окружающей пациента с ожоговой токсемией. Для этого в ожоговых центрах, где должны проходить лечение такие пациенты, в палатах поддерживается определенный микроклимат (теплый и сухой воздух), строго соблюдается выполнение всех асептических мероприятий, персонал имеет опыт и хорошо владеет навыками по проведению перевязок и различных способов кожной пластики. В учреждении имеется необходимое количество препаратов, антибиотиков, специальных водорастворимых и кератолитических мазей, современное оборудование. Все эти условия помогают справиться с серьезными ожогами значительной глубины и площади, которые еще недавно считались бесперспективными для лечения.