Течение раневого процесса

Раневым процессом называется совокупность последовательных изменений, происходящих во всем организме и в ране.

В организме в первые четверо суток от момента травмы отмечается выделение в кровь гормонов надпочечников, инсулина, глюкокортикоидов. В результате усиливаются процессы жизнедеятельности организма: повышается температура тела, основной обмен, усиливается распад белков, жиров и гликогена; снижается масса тела, проницаемость клеточных мембран, синтез белка. Боль изменяет функцию сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем. Это выражается в учащении пульса, повышении артериального давления, увеличении частоты дыхания, снижении мочевыделения. Кровопотеря усугубляет физиологические нарушения. В поврежденной ткани всегда имеются микроорганизмы, которые могут привести к интоксикации, в результате чего повышается температура тела, появляется слабость, снижение работоспособности. В крови повышается количество лейкоцитов, происходит сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализах мочи обнаруживается белок.

При неосложненном течении, начиная с 4-го дня, купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, нормализуются лабораторные показатели крови и мочи, состояние пациента улучшается.

Местные реакции на ранение зависят от общего состояния организма, состояния обменных процессов, возраста пострадавшего, локализации раны, развития раневой инфекции, осложнений.

Различают три фазы раневого процесса.

1 фаза — фаза воспаления (гидратации) — протекает в первые 5 суток. При разрушении кровеносных и лимфатических сосудов нарушается отток крови и лимфы, происходит спазм, а затем расширение микрососудов и повышение проницаемости сосудистой стенки. Это приводит к замедлению кровотока и тромбированию капилляров и венул. В тканях вокруг раны повышается осмотическое давление, происходит задержка воды и развивается отек тканей. В окружающих рану тканях и экссудате появляются лейкоциты, лимфоциты, макрофаги. Появляется воспаление тканей, которое выражается в гиперемии и повышении местной температуры. Нарастание отека, инфильтрация тканей, тромбоз мелких сосудов нарушают питание тканей, что приводит к некрозам. При загрязнении раны в этот период может присоединиться инфекция. Наряду с воспалительной реакцией в ране идет процесс очищения очага повреждения ткани от мертвых клеток, токсинов, продуктов белкового распада.

2 фаза — фаза регенерации (дегидратации) — протекает с 6-го до 14-го дня от момента травмы. Происходит рост кровеносных и лимфатических сосудов, улучшается кровообращение и стихает воспалительный процесс. В ране происходит новообразование сосудов и развитие грануляционной ткани. 

3 фаза — фаза заживления раны — начинается с 15-го дня и может протекать около полугода. Образуется рубец в области поврежденных тканей. Заживление ран может быть трех видов:

— заживление первичным натяжением;

— заживление вторичным натяжением;

— заживление под струпом.

Первичным натяжением заживают послеоперационные раны, когда их края соединены швами; случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев раны до 1 см без наложения швов. Для заживления первичным натяжением необходимо отсутствие инфекции в ране, плотное соприкосновение краев раны, отсутствие в ране некротической ткани, гематом и инородных тел, удовлетворительное общее состояние. При заживлении первичным натяжением формирование рубца завершается на 7-8-й день.

Заживление вторичным натяжением наблюдается при инфицированности раны, наличии некротической ткани, гематом или инородных тел, большом зиянии краев раны, ухудшении общего состояния. При этом явления воспаления выражены больше, и очищение раны протекает дольше. В конце первой фазы образуется полость. Во второй фазе раневого процесса образующаяся полость заполняется грануляционной тканью, которая способствует быстрому закрытию раневого дефекта. Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозернистые блестящие образования, которые способны быстро расти и обильно кровоточить при незначительном повреждении. При нормальном протекании процесса заживления одновременно с развитием грануляционной ткани начинается эпителизация. Эпителизация начинается с краев раны по направлению к центру. При этом идет сокращение полости, стягивание краев раны и образование рубца. При воздействии неблагоприятных факторов может произойти угасание грануляционной ткани, плохой рост грануляции или развитие гипертрофической грануляции. 

Заживление раны под струпом происходит при небольших повреждениях (ссадины, потертости, ожоги). Весь процесс заживления занимает обычно 3-6 дней. Рана покрывается коркой, которая отторгается и оставляет после себя маленький рубец. Струп не следует удалять, если отсутствуют симптомы воспаления. Исходом заживления любой раны является образование рубца. При заживлении первичным натяжением рубец обычно бывает ровным, линейным, эластичным. При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную форму, плотный, пигментированный, малоподвижный. Гипертрофированный грубый рубец, возвышающийся над поверхностью кожи, имеющий красный оттенок, чувствительный и болезненный, часто вызывающий зуд, называется келоидным рубцом.

При заживлении ран могут быть различные осложнения: развитие хирургической инфекции, первичные или вторичные кровотечения, расхождение краев раны, образование рубцовых контрактур, изъязвление и папилломатоз рубца.

На заживление ран оказывают влияние следующие факторы:

— возраст пациента — заживление в более короткие сроки и с более благоприятным исходом происходит в детском и молодом возрасте;

— состояние питания и масса тела — у пациента со сниженным весом идут нарушения обменных процессов, что затрудняет заживление ран. У пациентов с избыточной подкожно-жировой клетчаткой часто возникают осложнения раневого процесса и развивается инфекция;

— вторичное инфицирование раны — инфицированию раны подвержены пациенты с ослабленным иммунитетом, после перенесенных инфекционных заболеваний;

— хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, которые оказывают влияние на оксигенацию и питание местных тканей и всего организма;

— сахарный диабет, при котором страдает углеводный обмен в тканях, возникают нарушения иммунитета; 

— обезвоживание организма, которое приводит к нарушению всех видов обмена;

— применение стероидных и нестероидных противовоспалительных средств способствует замедлению процесса заживления;

— лучевая терапия вызывает облитерацию мелких сосудов, что приводит к ишемии тканей и замедлению заживления.